潞城区育才小学教师健康状况信息登记表 （台账2）
教师姓名
性别
身体 状况
填表日
联系
■期：2020年4月30日
5月
身份
证号
31日
家 庭 住 址
4月30 日以来 行动轨 潞城区育才小学教师健康状况信息登记表 （台账2）
教师姓名
性别
身体 状况
填表日
联系
■期：2020年4月30日
5月
身份
证号
31日
家 庭 住 址
4月30 日以来 行动轨 迹及密 切接触 人员
日 期
体温
行动轨迹及密切接触人员
每日体
温记录
2次
（10:00
、.、八
之刖，
下午
日 期
行动轨迹及密 切接触虫人贝
日期
体温
行动轨迹及密切接触人员
r A 1 r n
4月30日
匚 R 1 1 ~1
5月16日
r R 1 ~7 r-]
5月丄日
r pl n I~1
5月1/日
c 匚| -to I~I
5月2日
r |=| o Q
5月18日
r |=| 1 q n
5月3日
5月19日
5月4日
5月20日
5 5
5 21
月 日
J J丄
.月 日
5月6日
5月22日
5月7日
5月23日
5月8日
5 月 24 日
5 9
5 25
月 日
月 日
6:00
之
5月10日
前）
5月26日
5月11日
5月2/日
5月12日
5月28日
5月13日
5月29日
以上为本人亲自填写并校对无误，情况属实。如反映情况不实,
5 月 30 S
5 月 31 S
自愿承担由此带来的一切责任，自愿接受组织处理
教师本人签字：
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