健康状况信息登记表
填表日期：2020年 月 日
姓名
年龄
性别
国籍
中国
身份证/护照号
联系方式
在渝居住（暂住）地址
户籍地址
返日期
火车车次/曲 航班/汽车/自驾
健康状况信息登记表
填表日期：2020年 月 日
姓名
年龄
性别
国籍
中国
身份证/护照号
联系方式
在渝居住（暂住）地址
户籍地址
返日期
火车车次/曲 航班/汽车/自驾
沿途经停及停留地点
同行人员姓名和联 系方式
体温
本人抵达前14天：
口居住/途径湖北省武汉市，或赴湖北省武汉市旅游
口近距离接触过来自湖北省武汉市的发热伴有呼吸道症状患者
口近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者
□其他特别情况
口/无上述情形
本人目前健康状况：
口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛/关节痛口气促口腹泻 口/无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。签字:
填表单位：重庆晟宇印务有限公司 填表人：肖扬伟
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