环节病历时限性专项质控标准的制订与应用.docx

环节病历时限性专项质控标准的制订与 应用
邵申申张萍
中国人民解放军第九四医院
摘要：
目的制订环节病历时限性专项质控标准，应用于环节病历时限性专项检查中。 方法 根据《病历书写基本规范》，应用德尔菲专家咨询法制订环节病历时限性 专rall quality of hospital medical records.
Keyword：
Link medical record; Timeliness; Special quality control;
Received： 2017-07-11
病案在一定程度上反映了医师的工作态度和业务素质，同时也是医疗质量评价 的重要指标旦L在现行的质控模式下，环节病历质控在及时性、覆盖范围、监 控质量等方面还存在一定缺陷，强化环节病历质控巳成为提高病案管理乃至整 个医疗质量的突破口而环节病历时限性是原卫生部制定的《病历书写基本 规范》以及国家卫计委制定的《医疗机构病历管理规定》中明确规定的内容，也 是减少医疗纠纷的重要保证也。因此从环节病历的时限性入手，制订环节病历 时限性专项质控标准，对环节病历进行实时质控，全面质控。
1方法
根据《病历书写基本规范》《南京军区病历质量考核评价标准（试行）》，初步 拟定环节病历时限性专项质控标准，包括一级指标4个，涵盖了入院记录、病程 记录、手术记录及出院记录;二级指标25个。
1. 1. 2德尔菲专家咨询
入选标准：（1）具有中级职称及以上的医疗或医院管理专家；（2）具有本科及以 上学历；（3）从事本专业工作达10年以上；（4）积极性较高，愿意回答本研究 专家咨询问卷；（5）能保证在本课题研究期间持续参加本研究的多轮函询。最终 选择南昌市某三级甲等综合医院的专家共17名。其中，年龄:30~39岁4名， 40~49岁7名，50岁及以上6名；职称:主治医师3名，副主任医师10名，主任 医师4名；学历:本科7名，硕士 7名，博士 3名；工作年限：10~19年4名，20~29 年8名，30年及以上5名。采用Likert5级评分法对各级指标条目的重要程度 进行评分。采用现场发放、回收问卷的方法，保证问卷的有效率。第一轮专家咨 询发出调查问卷20份，回收问卷17份，调查的回收率为85%。第2轮专家咨询 发出调查问卷17份，回收问卷17份，调查的回收率为100%。

由医院质控科对质控员进行统一培训后，采用根据《病历书写基本规范》制订的 环节病历时限性专项质控标准，依托电子病历质控系统，对2017年5月全部在 院环节病历进行时限性专项检查。检查内容为入院记录、病程记录、手术记录以 及出院记录。
1. 3统计学方法
采用SPSS21. 0软件进行统计学分析。专家积极系数用问卷回收率表示;权威程度 用权威系数表示;专家意见协调程度用肯德尔协调系数表示;各指标的重要程度 用均数和标准差表示;各指标的权重用均值表示。纳入指标同时满足重要性赋值 均数＞3. 50和变异系数〈0. 25O
2结果
2. 1德尔菲专家函询
2. 1. 1专家的积极程度
2轮的回收率均符合专家积极系数不能低于50%的标准。
2. 1. 2专家的权威程度
专家的权威程度由权威系数（Cr）表示，Cr 一般由两个因