新的病案首页填写要求.docx

: .
关于〈〈住院病案首页》填写的说明
一、病案首页（共两页）
为卫生部要求填写的基本数据项。
二: .
关于〈〈住院病案首页》填写的说明
一、病案首页（共两页）
为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）
与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目
需要在“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“一”
四、职业
须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址
指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址
按户口所在地填写
七、转科科别
如果超过一次以上的转科，用连接表示。
八、实际住院天数
入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断
前病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况
1. 危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2. 急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3. 一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断
指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期
指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断
指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1. 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断
3、院内感染：指在医院内狄得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
4、要求病案首页填写完整，主要诊断正确率达到100%。
5、病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
6、病案首页中的疾病诊断在病程、检验化验报告中要有支持依据。
7、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检验检查报告所获得的诊断应规范的填写在病案首页中，无遗漏。
十四、出院情况
由医师根据治疗结果判定。
1. 治愈：指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能完成恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转；如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害