新的病案首页填写要求.doc

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新的病案首页填写要求
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新的病案首页填写要求
关于《住院病案首页》填写的说明
一、病案首页(共两页)
为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目(前五行)
与病人身份鉴别、病案资料检索、医院管理、医疗质量议论、统计、医疗等方面亲近相关,特别是医疗付款方式、患者姓名,身份证号、邮政编码等必定认真填写,保证质量。
三、列有方格的填写项目
需要在“□”内填写合适数字。栏目中没有可填内容者,填写 “—。”
四、职业
须填写详尽工作种类,如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等,不能够抽象地填写如工人、干部、退休等。不能把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址
指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位,应按所在地填写。
六、户口地址
按户口所在地填写
七、转科科别
若是高出一次以上的转科,用 “→”连接表示。
八、实质住院天数
住院日与出院日只计算一天。
九、门(急)诊诊断
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新的病案首页填写要求
指病人在住院前,由门(急)诊接诊医师所填写的诊断。
十、住院时情况
:指病人生命体征不平衡,直接威胁病人生命,需立刻进行抢救的。
:指急性发病、慢性病急性发生,急性中毒和不测损害,须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
:指除危、急情况以外的其他情况。
一、住院诊断
指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
二、住院后确诊日期
指明确住院诊断的详尽日期。
三、出院诊断
指病人在住院时期医师所确定的最后诊断。
:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,开销医疗精力最多,
住院时间最长的疾病诊断。比方,一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病,此次住院主若是治疗心功能不全,所以要将肺源性心脏病列于主要诊断一行,余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或陪同疾病。
:指次要诊断,除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院时期发生的感染
和在医院内获得出院后发生的感染;不包括住院时已存在的感染,要求填写感染名称。当医院内感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在院内感染栏目中还要重复填写,但不用编码。
4、要求病案首页填写完满,主要诊断正确率达到 100%。
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5、病案首页中的疾病诊断序次、主要诊断与主要手术、操作选择应吻合卫生部与国际疾病分类规定要求。
6、病案首页中的疾病诊断在病程、检验化验报告中要有支持依照。
7、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检验检查报告所获得的诊断应规范的填写在病案首页中,无遗漏。
四、出院情况
由医师依照治疗结果判断。
:指疾病经过治疗后,疾病症状消失,功能完成恢复。当
疾病症状消失,但功能碰到严重损害者,只记为好转;若是疾病症状消失,功能只碰到略微的损害,还能够计为治愈。
:指疾病经过治疗后,疾病症状减少,功能有所恢复。
:指疾病经过治疗后未见好转(无变化)或恶化。
:指住院病人的死亡,包括已办完住院手续并收容住院后死亡者及未办理住院手续但实质上已收容住院的死亡者。
:包括住院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因此离院的病
人。
五、ICD-10
医师填写的疾病诊断,依照国际疾病分类第十版进行编码并填写,由病案室编码员看守指导。
六、病理诊断
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
七、损害和中毒的外面原因
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指造成损害(死亡)的外面原因及引起中毒的物质,比方不测触电、房子着火、公路上翻车、误服平定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能够抽象填写车祸、外伤等。
八、药物过敏
须在栏内用红色钢笔填写详尽的过敏药物名称,不得空项或填错。
九、HBsAg□HCV-Ag□HIV-Ag□
依照项目填写。
十、诊断吻合情况
:指主要诊断完满相吻合或基本吻合 (存在明显的吻合或相似之处)。
当所列主要诊断与对照较的诊断的前三个之一吻合时,计为吻合。
:指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相吻合。
:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断,所以无法做出判断
的。
:吻合与否的标准以下
⑴出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良、恶性,均视为吻合。
⑵出院主要诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为吻合。
⑶病理诊断与临床前三诊断其中之一吻共计为吻合。
⑷指病理报告未作诊断结论,但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯
定。
一、抢救次数及成功次数
、危重患者的连续抢救,其病情获得缓解,按一次抢救成功计算。
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,若是病情平稳24小时以上再次出现紧迫情况需要进行抢救,按第二次抢救计算。
,最后一次抢救无效而死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救算为失败。
,不按抢救计算。
(包括抢救的初步时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。
二、医师签字
要能表现三级医师负责制。一订婚身签字,主医师、主治医师、副主医师不能够为同一个人。
三、手术、操作编码
指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称的ICD-9-CM3编码,由病案室编码员看守指导。
四、手术、操作名称
指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称。按手术的主、次序次填写,每项手术填写一行。
五、麻醉
指麻醉的方式,比方全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
六、切口等级/愈合种类以下表:
切口分级 切口等级/愈合种类 切口等级/愈合意义
Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合优异
Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙 无菌切口/切口愈合化脓
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Ⅱ级切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合优异
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合优异
Ⅲ/乙
感染切口/切口愈合欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
七、住院开销
由科室护士将住院结算打印收据及时交给病人。
八、血型、输血反应、输血品种
依照病历中的内容如实填写。
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