违章指挥、违章作业.doc

违章指挥、违章作业
违章指挥、违章作业
违章指挥、违章作业
违章指挥、违章作业
事故经过：
2009年8月21日19时25分，南官市双龙金属制品有限公司炼铁厂l#高炉主风机跳闸断
电，高炉被迫违章指挥、违章作业
违章指挥、违章作业
违章指挥、违章作业
违章指挥、违章作业
事故经过：
2009年8月21日19时25分，南官市双龙金属制品有限公司炼铁厂l#高炉主风机跳闸断
电，高炉被迫休风。19时45分左右，故障清除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，
用煤气置换除尘器箱体内空气，并在主控室依次封闭除尘器1#一一7#箱体DN250放散管气
动蝶阀。由于7#箱体DN250放散管气动蝶阀出现故障没有完全封闭，21时30分，1#高炉
热风班4名工人上到7#箱体顶部实施人工封闭(当时正在下大雨)。没有封闭到位的7#箱体
蝶阀使煤气仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量齐集，致使4人就地中毒。21
时50分左右，在箱体下留守监护的闰某等3人思疑箱体上面出现问题，也未佩带空气呼吸
器和携带一氧化碳报警仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到7#箱体顶部工作台，致
使中间的2人相继倒下。6名中毒人员经抢救无效死亡，1人中毒较轻，经治疗后痊愈出院。
发生煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。
事故原因：
1、经检查剖析，此次事故发生的直接原因是作业人员的违章指挥、
违规作业。在7
号箱体
放散管气动蝶阀封闭不到位，未切断煤气气源，放散管仍处于放散状态的情况下，
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名作业
人员未按照规定佩带报警仪和呼吸器，
就冒然上到7号箱体顶部实施人工封闭，造成4人当
场中毒。而其他3名操作人员也未佩带呼吸器和未采取任何举措的，
就盲目进行施救，造成
中毒并致使事故扩大。同时，干式除尘器属煤气设备，净化介质是高炉煤气，操作人上到除
尘器顶部从事带煤气维修作业，
本身是一种危险性比较大的作业，
此次操作又在雨天和夜间
进行，不切合工业公司煤气安全规程
(GB6222--2005)规定的“不应在雷雨天气进行，
不宜在夜
间进行”的要求，属违规作业，致使事故发生。
2、公司在安全教育培训工作上不深入、
不仔细，特别是在落实有关规定对新进厂员工的教
育培训上不到位，重生产、轻安全，员工缺乏安全基本知识，自我保护意识差，安全素质低，安全意识淡薄，习惯性违章操作、违章指挥现象在生产环节中普遍存在。
3、)公司安全管理不到位。炼铁厂现有员工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量特别薄弱，现场管理杂乱。安全管理制度不健全，安全责任不落实，安全隐患得不到实时的除去，如炼铁厂高炉车间1号高炉7号除尘箱体电控阀长久失灵得不到实时维修。高炉车间实施特殊作业、危险作业时没有严格的监护和防范措