违章指挥、违章作业.doc

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事故经过:
2009年8月21日19时25分,南官市双龙金属制品有限公司炼铁厂l#高炉主风机跳闸断
电,高炉被迫休风。19时45分左右,故障清除,热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作,
用煤气置换除尘器箱体内空气,并在主控室挨次封闭除尘器1#一一7#箱体DN250放散管气
动蝶阀。因为7#箱体DN250放散管气动蝶阀出现故障没有完整封闭,21时30分,1#高炉
热风班4名工人上到7#箱体顶部实行人工封闭(当时正在下大雨)。没有封闭到位的7#箱体
蝶阀使煤气仍处于放散状态,造成除尘器箱体顶部煤气大批齐集,以致4人就地中毒。21
时50分左右,在箱体下留守监护的闰某等3人思疑箱体上边出现问题,也未佩带空气呼吸
器和携带一氧化碳报警仪,在未切断煤气气源的状况下,再次上到7#箱体顶部工作台,致
使中间的2人接踵倒下。6名中毒人员经急救无效死亡,1人中毒较轻,经治疗后康复出院。
发生煤气中毒较大事故,造成6人死亡,1人受伤,直接经济损失500余万元。
事故原由:
1、经检查剖析,此次事故发生的直接原由是作业人员的违章指挥、
违规作业。在7
号箱体
放散管气动蝶阀封闭不到位,未切断煤气气源,放散管仍处于放散状态的状况下,
4
名作业
人员未依据规定佩带报警仪和呼吸器,
就冒然上到7号箱体顶部实行人工封闭,造成4人当
场中毒。而其余3名操作人员也未佩带呼吸器和未采纳任何举措的,
就盲目进行施救,造成
中毒并以致事故扩大。同时,干式除尘器属煤气设备,净化介质是高炉煤气,操作人上到除
尘器顶部从事带煤气维修作业,
自己是一种危险性比较大的作业,
此次操作又在雨天和夜间
进行,不切合工业公司煤气安全规程
(GB6222--2005)规定的“不该在雷雨天气进行,
不宜在夜
间进行”的要求,属违规作业,以致事故发生。
2、公司在安全教育培训工作上不深入、
不仔细,特别是在落实有关规定对新进厂员工的教
育培训上不到位,再生产、轻安全,员工缺少安全基本知识,自我保护意识差,安全素质低,安全意识淡漠,习惯性违章操作、违章指挥现象在生产环节中广泛存在。
3、)公司安全管理不到位。炼铁厂现有员工450余人,只装备了一名专职安全管理人员,未设安全管理机构,安全管理力量特别单薄,现场管理杂乱。安全管理制度不健全,安全责任不落实,安全隐患得不到实时的除去,如炼铁厂高炉车间1号高炉7号除尘箱体电控阀长久失灵得不到实时维修。高炉车间实行特别作业、危险作业时没有严格的监护和防备措

C
施,如中毒事故发生时员工盲目施救,不佩带任何防备器械以致事故进一步扩大。
4、安全投入不足。设备设备末做到按期养护、检修和检测。设备设备存在的安全隐患得不到有效除去;波及煤气设备操作的岗位,安全防备用具装备不可以知足防备及救护需要。
预防举措:
1、公司一定高度重视安全生产工作,严格落实《安全生产法》等法律法例的要求,成立健
全安全生产有关制度,增强对工作人员的岗位培训,安全教育和恪守劳动纪律培训,严格依据操作规程要求作业。要把“安全为了生产,生产一定安全”视为公司生计发展的前提条件,增强安全责任制的落实。要经过该举事故贯通融会,仔细查找和整顿安全生产工作中的破绽
和单薄环节,保证安全生产。要组织特意力量对事故现场勘探和技术剖析指出的隐患进行完全整顿。
2、成立了由南宫市政府主要领导负责,安监、督查、环保、公安、质检等有关部门构成的工作组派驻公司,负责督查、指导、协调各项工作的落实。