违章指挥违章作业.docx

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违章指挥违章作业
违章指挥、违章作业
事故经过：
2009年8月21日19时25分，南官市双龙金属制品有限公司炼铁厂l#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。19时45分左右，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内空气，并在主控室依次关闭除尘器1#一一7#箱体DN250放散管气动蝶阀。由于7#箱体DN250放散管气动蝶阀出现故障没有完全关闭，21时30分，1#高炉热风班4名工人上到7#箱体顶部实施人工关闭(当时正在下大雨)。没有关闭到位的7#箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，导致4人当场中毒。21时50分左右，在箱体下留守监护的闰某等3人怀疑箱体上面出现问题，也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到7#箱体顶部工作台，致使当中的2人相继倒下。6名中毒人员经抢救无效死亡，1人中毒较轻，经治疗后痊愈出院。发生煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。
事故原因：
1、经调查分析，此次事故发生的直接原因是作业人员的违章指挥、违规作业。在7号箱体放散管气动蝶阀关闭不到位，未切断煤气气源，放散管仍处于放散状态的情况下，4名作业人员未按照规定佩戴报警仪和呼吸器，就贸然上到7号箱体顶部实施人工关闭，造成4人当场中毒。而其他3名操作人员也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目进行施救，造成中毒并导致事故扩大。同时，干式除尘器属煤气设备，净化介质是高炉煤气，操作人上到除尘器顶部从事带煤气维修作业，本身是一种危险性比较大的作业，此次操作又在雨天和夜间进行，不符合工业企业煤气安全规程(GB6222--2005)规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求，属违规作业，导致事故发生。
2、企业在安全教育培训工作上不深入、不细致，特别是在落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位，重生产、轻安全，职工缺乏安全基本常识，自我保护意识差，安全素质低，安全意识淡薄，习惯性违章操作、违章指挥现象在生产环节中普遍存在。
3、)企业安全管理不到位。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱，现场管理混乱。安全管理制度不健全，安全责任不落实，安全隐患得不到及时的消除，如炼铁厂高炉车间1号高炉