年月日星期
值班人
检查人
检查时间
安全排查内容
姓名
原因及检查结果
处理措施
晚上宿舍缺宿学生
晚上请假外出学生
年月日星期
值班人
检查人
检查时间
安全排查内容
姓名
原因及检查结果
处理措施
晚上宿舍缺宿学生
晚上请假外出学生
宿舍内安全排查发现的主要问题
上课期间宿舍留宿学生及情况
是否有抽烟喝酒点蜡留宿外来人
是否有突出矛盾、打架迹象
灭火器、消防栓是否能正常使用
（注明楼层）
应急灯照明灯指示灯是否正常使用（注明楼层）
校外
来人
姓名
单位
目的
来舍时间一离舍时间
学生回宿
舍
姓名
班级
宿舍
时间
有无班主任签条
事由
备注
领导签字
日期
交接班时间
交班人
接班人
交接情况
备注
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