杨勇呼吸专业临床药师实践内容及案例分析.pptx

呼吸专业临床药学实践内容及案例分析
杨 勇
四川省人民医院药剂科临床药学室 ；email：
主要内容
1、CDTM药学服务模式在呼吸专业的运用
案例（1～4）
2、工作流l/L
2009-03-11：
2009-03-12：
2009-03-15：
2009-03-17：
2009-03-20：
2009-03-23：
2009-03-27：（出院）
案例4
患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。
诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功III---IV级。
用药情况
7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbid
7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：
替考拉宁200mgqd
8月02日：鲍曼不动杆菌：
替考拉宁200mgqd＋
8月9日停用改为：夫西地酸＋美罗培南
8月11日：透析治疗
8月13日
患者死亡
备用资料
7月13日
8月5日
7月28日
8月9日
7月13日
7月30日
8月9日
8月13日
7月30日
8月9日
估算肌酐清除率Estimation of creatinine clearance from SCr level
Human beings
creatinine clearance (mL/min)
SCr (mg/dL) SCr(μmol/L )
Male (20-100)
Female
Children(1-20)
7月30日
8月10日
7月13日
正常菌群：头孢哌酮/舒巴坦3gbid
7月28日缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd
8月2日鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd＋
8月9日停用改为：夫西地酸＋美罗培南
8月13日
患者死亡
透析治疗
医师观点
1、药敏支持
2、临床有效
忽略：药物治疗作用之外效应；
药物相互作用
临床药师
呼吸专业糖肽类药物使用监测表
姓名
床号
性别
年龄
体重
身高
细菌学检查结果：
心功能评估：
选择药物：万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁
用药监测
时间
SCr
CL
BUN
BP
SaO2
推荐
剂量
剂量
频次
尿量
合并用药
药师建议：
治疗评价：
实施CDTM的流程
确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划
药物调配、启动药物治疗
评估疗效和ADR （医师和药师）
决定继续、调整或终止治疗方案
（医师和药师）
判断性服务（药师）
确定药物治疗目标
明确诊断（医师）
药学诊断（药师
2、工作流程及相关记录
（1）工作流程
以支气管哮喘合并肺部感染患者为例
第一步：了解患者过去用药情况
掌握药物食物过敏史
（自己问或和医生一起）
第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用气雾剂和准纳器
第三步：药学查房，了解患者支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物使用情况
第四步：适时向临床医师提出调整意见
（适时的度，全科讨论）
第五步：患者出院用药教育
（减量、停药、评价、门诊随访时间）
工作记录
分三个层次：
查房记录本—临床药师病房工作记录—药历
（平时工作量） （提供合理用药建议） （复杂病例，教学）