护理文件书写规范.doc

护理文件管理规范 2016 年4 月修订护理文件书写管理办法 1. 护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》, 制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。 2. 护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核,由质检人员每日对归档病历进行检查;护理文件环节质量由护理部负责考核,由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。 3. 每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析,以简报形式下发,找出需追踪检查的共性问题,作为下月考核重点。 4. 护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。 5. 科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。护理文件书写要求及规范一、基本要求 1. 护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。 2. 使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用 24 小时制。 3. 遵循简化原则,避免重复书写(评估单有的内容不在记录中体现)。 4. 护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。 5. 上级护士(护士长及护理组长)负责审查、修改,护理组长仅对当天的内容具有修改的权限,护士长则在病历归档前具有修改权。修改时,电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息,并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。 6. 护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 7. 每次护理记录后护士应签全名。二、书写时间及频次要求 1. 住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单,患者入院后 2 小时内完成,遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在 24 小时内完成。 2. 首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。 3. 护理计划在本班制定完成,根据病情及时修订,体现动态变化。 4. 根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。 5. 手术(含介入手术)患者术前评估单要求术前 4 小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在 2 小时内完成记录。 6. 手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。 7. 交班报告要求本班完成。 8. 病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每 2 小时记录 1 次。生命体征至少每 4 小时测量并记录 1 次。 9. 监护记录每小时记录 1 次。 10. 全麻术后、一级护理患者术后连续 3 天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录,体现动态变化。 11. 体温单、医嘱单等详见具体要求。三、护理文件种类 1. 护理评估单: 入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。 2. 护理记录单:包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/ 重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。 3. 宣教告知单: 入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。 4. 体温单 5. 医嘱单 6. 护理计划 7. 交班报告四、各种记录具体书写要求(一)入院评估单 1. 患者入院护理评估应由责任护士在患者入院 2 小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在 24 小时内完成。 2. 评估单项目填写完整、真实、正确,无漏项。 3. 评估内容要与客观实际情况相符,与医生首次病程相一致。 4. 责任护士在评估后签名并注明时间,组长或护士长审核后签名 5. 新入院、转入患者的需填写入院评估单,将评估次数填写在评估次数栏内。 6. 一般资料: ①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”; 在相应空格内记录相应数字; 通过下拉菜单进行选项。④需要描述的内容填写在相应的空格内。 7. 生命体征: 将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内, 异常情况要具体描述。 8. 健康史、手术史、过敏史,此栏项目主要通过与病人或家属交流获得, 如患者既往有多种疾病, 需依次填写在不同的空栏内。有手术史, 要写明具体手术名称。有过敏史者, 要在相应栏内