病案首规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则.ppt

江西省樟树市人民医院
蒋春如
一、DRGs系统
二、住院病案首页规范填写
三、主要诊断及主要手术的选择原则
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DRGs的定义
DRGs（Diagnosis Related Groups、入组率和低风险死亡病历等）
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三、我们医院需要做什么
积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。（包括基本原理、首页填报、编码准确性和分析方法等）
及时从省级平台下载院内的DRGs 全院、科室、病区和科主任、主治医生等相关数据进行分析，根据下载下来的DRGs数据定期给医院领导和各科室做一份简报，从医院管理延伸到绩效考核
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四、医院用DRGs能做什么
DRGs用于医院医务管理和绩效评价
通过DRGs考核，能实现对医院的精细化管理。院领导能直观量化的了解医院各科室、病区、医生的实力，了解哪些专科是优势，利用数据合理分配资源，影响重点学科布局，提高本院在本地区的实力和行业地位。
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DRGs分组跟病案首页的关系
DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页或病历摘要
病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果
DRGs与出院诊断、手术及操作的关系：
。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，对医院绩效评估影响也最大。
、手术及操作也会影响到DRGs分组
诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据 （疾病库 手术与操作字典库）
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DRGs评价质量保证（医院端）
加强医务人员
病历书写培训
印制科室常见
疾病分类和编码手册
配备专门的编码人员
提供专业培训
病例首页信息准确性
和完整性
组织医务人员
ICD编码规则学习
梳理现有ICD电子字典
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DRGs评价质量控制（医院端）
临床医师进行首页填写
病案人员进行疾病和
手术（操作）编码
统计人员进行数据的
逻辑审核
统计人员负责平台上报工作
质量保证：临床医师、护士
信息源：病案首页和病案附页
ICD字典维护：疾病编目人员
病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师
信息源：病案首页和住院费用明细清
基本信息字典维护：统计人员
费用分类字典维护：物价专业人员
质量保证：信息、统计人员
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病案首页的更新
1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页
2012年使用第三版全国统一病案首页
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发【2011】84号）
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为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工作;完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础
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病案首页
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必填项目（76项）
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产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿出生体重指
患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克
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出院诊断
关于损伤、中毒的外部原因：
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药、他杀、高处坠落、跳楼、溺水、食物中毒、服安眠药自杀等等。
不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤外部原因、中毒物质名称和标准分类编码。
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手术及操作
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增加了“是否有出院31天内再住院计划”
增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目
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首页信息内容
首页数据库
患者基本信息
诊断
手术操作
统计管理信息
数据信息上报
编 码
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病案首页重要性
病案首页是整份病案的精华。全国标准统一（字段与字典）。病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量
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为什么首页诊疗信息重要
德国DRGs