DORV挂号表2.doc

中研究右室双出口( DORV ) 入选登记表入选标准: A 经超声,或心血管造影,或术中探查,心室- 大动脉连接关系确定为“右室双出口( DORV )”的一系列先天性心脏病,其诊断标准参照 STS-EACTS 数据库定义,即 50% 原则: ,即一个大动脉全部和另一大动脉开口的 50% 以上起源于解剖右心室。 B 如果超声,或心血管造影/CT/MRI ,或术中探查诊断相互不一致,以高级别诊断为准。问卷填写总体要求: 1. 问卷上所有的调查问题将由医生按照患者病历逐项填写在问卷上。 2. 问卷的填写,必须使用钢笔或签字笔,字迹要端正清楚,不得潦草模糊、不得随意涂改。阿拉伯数字必须按正楷体书写,不得使用自由体。 3. 将选中的选项的编码,填在该选项左侧相应的空格内,数字和编码不要填出编码格外。 4. 在指定的横线上填写相应的文字。除有特殊说明外,数字一律由右至左按个十百千万填写,左边格子不满用“0”补足。数字答案按指定单位的整数或小数位数填, 小数后面的“0”不能省略填写。如 8月,正确填法为 08月。 5. 除有特殊说明外,问卷填写按下列原则:逻辑上被跳过的问题不填任何数字或文字; 不应被跳过的问题必须填写对应的数字或文字,不要缺失。 6. 问卷填错后的更正方法:先在错误项的文字或数字上用双横线划去,在划线上方另行填写正确文字或数字,切勿在原数码上涂改。例如,将 102 改成 104 , 正确的改法为: 4102 中研究协调办公室: 邮寄地址:中国医学科学院阜外心血管医院心外科,北京市西城区北礼士路167号,邮政编码 100037, 李岩收,手机:********** 阜外科研联系人:李岩 ********** 刘晓燕 ********** 康素青 ********** 2010 年10月中研究右室双出口( DORV ) 入选登记表 A 、患者基本信息: 1. 病案号: 2. 患者姓名: □ 3. 性别 1男 2女 5. 出生日期: □□□□年□□月□□日 6. 住院日期: □□□□年□□月□□日 7. 出院日期: □□□□年□□月□□日 8. 如本次住院期间手术, 手术日期: □□□□年□□月□□日 9. 住院总费用: □□□万□□□□. □□(元) □ 10. 医疗付款方式 1 全自费 2 非全自费□ 11. 如本次住院期间未手术 1 转诊至其它医院手术 2 放弃治疗 B 、患者及患者联系人(父母、亲戚、或其他联系人) 联系方式: 1. 联系人姓名________ 2. 与患者关系________ 3. 家庭住址: ________ 省______ 市________________________________________ 4. 邮政编码: □□□□□□ 3. 家庭电话: □□□□- □□□□□□□□ 4. 联系人手机: □□□□□□□□□□□ 5. 联系人工作单位: __________________________________________________ 6. 单位电话: □□□□- □□□□□□□□ C 、术前危险因素: 1. 身高: □□□厘米 2. 体重: □□□.□公斤□ 3 . 早产儿 1 否 2 是□ 4 . 染色体 21-3 体 1否 2是□ 5 . 糖尿病(病史或者术前检查结果提示) 1 否 2 是,未治疗 3 是,口服降糖药 4 是,胰岛素□ 6 . 脑血管意外 1否 2 是,发生时间在两周内 3 是,发生时间在两周前□ 7 . 感染性心内膜炎 1否 2是□ 8 . 先天性气管、支气管狭窄 1 否 2 是 D 、既往心血管手术□ 1. 既往心血管手术(不包含膈以下手术操作) 1 从未做过心血管手术 2 既往心血管手术 1 次,手术日期: □□□□年□□月 3 既往心血管手术 2 次或以上。最后一次手术日期: □□□□年□□月□ 2. 既往体肺分流术 1 否 2 改良 BT 分流术 3 其它体肺分流术,请描述________ □ 3. 既往右室流出道疏通术 1否 2是□ 4. 既往双向 Glenn 术, 半 Fontan 术 1否 2是□ 4. 既往肺动脉环缩 1 否 2 是□ 6. 既往其它心血管手术 1否 2是请描述________ E 、术前心脏状态□ 1. 缺氧发作史 1否 2是□ 2. 术前心肺复苏 1 无 2 是□ 3. 充血性心衰史 1 否 2 是□ 4. 术前呼吸机支持 1否 2是□ 5. 术前出现心源性休克,且手术时仍处于休克状态(手术时) 1否 2是□ 6. 术前血管活性药物支持 1 否 2 是 F 、术前检查超声心动检查结果: □□ 1. EF ( 单位:%) □□ 2 . 室间隔缺损直径(单位: