监控化学品生产特别许可申请书申请单位(全称) (盖章) 企业代码详细地址邮政编码化学品名称化学品类别申请日期年月日国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室 1 填写说明 1、凡是生产第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品的单位或个人必须填报此申请书。 2、申请书内容填写无误后报所在地省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门。 3、省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门签署意见后,将申请书连同附件一式三份报国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室。 4、此表一律用钢笔或签字笔填写,字迹清晰工整,所填写内容必须真实准确。 5、表中各类名称需用全称填写,不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。 6、此申请书由国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室统印制。 2 承诺为履行《禁止化学武器公约》义务,加强对监控化学品的管理,承诺如下: 1 、接受当地履行《禁止化学武器公约》工作主管部门的领导,按要求上报各种数据。 2 、监控化学品的储存符合国家有关规定,发现丢失、被盗时,立即报当地公安机关和履行《禁止化学武器公约》工作主管部门,并积极配合公安机关进行查处。 3 、对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案,处理方案在征得所在地公安和环境保护等部门同意后,报所在地省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门批准后实施。 4、建立完善的生产、消耗、储存和销售台帐,并有专人保管。 5、不随意出售第一类、第二类监控化学品。只售给持有国家或省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门批准文件的使用单位,购销合同副本及时报送国家履行《禁止化学武器公约》工作主管部门备案。 6、接受各级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门组织的监督检查。法人代表: 年月日(单位公章) 3 一、企业基本情况表法人代表企业主管部门联系电话传真电话经济类型建厂时间批准营业执照单位批准时间执照编号产品注册商标开户银行帐号职工总数人工程技术人员人企业简介(限 300 字) 4 二、生产车间基本情况表产品名称产品规格产品标准号生产能力产品所在车间名称车间属性* 车间负责人车间人数人投产日期产品用途车间活动简介**: 产品生产方法及流程三废处理情况废水废气废渣主要原料消耗项目单位数量项
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