《叉神经痛》.ppt

三叉神经痛
——马梦洁
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概述
特征：三叉神经分部区出现反复发作的突发的短暂的剧烈疼痛。
流行病学：主要见于中老年人，发病高峰在50～70岁，有随着年龄增加而发病率增加的趋势。，女性约适，还可向颈、肩和上肢扩展，无触发点。
三叉神经炎
可因感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等引起。
疼痛为持续性，有时伴有运动支功能障碍。
不典型面痛
部位难以准确确定，性质为“麻木痛”、“烧灼痛”、“蚁走感”，常超出三叉神经分布范围，不会因轻微碰触激发疼痛。
疼痛多为持续性，程度可有起伏，但很少有间歇期。
多见于年龄较轻的女性。
其他：牙痛，疱疹后神经痛，继发性三叉神经痛
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三叉神经的分支
眼神经
上颌神经
下颌神经
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三叉神经痛的治疗
药物治疗：为治疗三叉神经痛的首选方法，应用抗癫痫药物，最常见卡马西平、苯妥英钠等。
外科治疗：包括封闭治疗、射频热凝治疗、立体定向放射外科治疗、手术治疗等方法。
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三叉神经痛的外科治疗分类（按三叉神经传导通路的不同部位）
针对周围神经
局麻药封闭，药物封闭，三叉神经切断术
针对三叉神经半月
神经节
经皮穿刺射频热凝术、甘油注射半月神经节毁损、三叉神经节球囊加压术
针对后根
三叉神经根部分切断术
针对入脑干段
三叉神经微血管减压术、放射外科治疗
针对三叉神经中枢
三叉神经脊束切断
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封闭治疗
理论基础：将对神经纤维具有破坏作用的药物直接注射到三叉神经的分支或半月神经节，选用的药物过去用无水乙醇，目前多采用甘油。
适应症：药物治疗无效或有不良反应，且拒绝手术或因身体条件不允许手术者。
方法：
周围支封闭：针对眶下身经、眶上神经、颏神经、下颌神经等。
三叉神经半月节封闭：须在X线监视下进行。
效果：周围支封闭容易完成，但有效期一般为1－6个月；半月节封闭疗效持久，但注射技术困难。文献报道：有效率术后90％，～2年67～69％。
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经皮半月节后射频电凝疗法（Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy）
是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法，疗效可达90%。其理论依据是可选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留触觉纤维。适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。
方法：在X线或CT引导下，将射频针经皮插入三叉神经节，加热至65～70 ℃，持续1分钟。
效果：近期效果立即缓解率96～100％，远期疗效也比较满意。
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三叉神经微血管减压术（Microvascular decompression，MVD）
理论基础
三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所致。REZ区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，而该段以外的周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生微血管压迫性疼痛。老年人由于动脉硬化导致动脉移位或延长，血管压迫REZ区，此区为三叉神经的Schwann细胞在脑干处的终止，～1cm的无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠绕。微血管的压迫使REZ的神经纤维之间形成伪突触，导致传导短路。
适应症
原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。
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MVD手术步骤
患者侧卧位，外耳道水平做长约5～6cm的横切口，分离枕部肌肉，牵开器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。
露骨钻孔，骨窗形成，3×3cm大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形切开。
脑板牵开小脑上外侧，CPA池充分放液。
沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉尽量保留。
调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清晰暴露三叉神经REZ及其周围血管，小心辨认责任血管（offending vessels），多为动脉，最常见SCA，其次为AICA，有时为基底动脉，甚至PICA；偶为静脉压迫，静脉最常见为岩静脉分支。
充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的Teflon棉垫于二者之间。
如果没有明确的offending vessel，则需要做三叉神经后根部分切断术，切断的范围根据患者症状，但第一支不能切断。
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MVD术后合并症
包括小脑挫伤及血肿、面瘫、听力下降、脑脊液漏、面部感觉障碍、角膜反射减弱、角膜溃疡、口腔粘膜溃疡等。
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三叉神经痛的治疗原则
初期发病首选药物治疗。
保守治疗无效时考虑手术治疗。
对于身体条件允许，患者同意者首选MVD。
对于无法耐受开颅手术者可考虑行射频热凝或γ刀治疗。
上述治疗如失败，MVD术后可考虑再次MVD、射频