农村留守儿童状况调查问卷.doc

农村留守儿童状况调查问卷性别年龄年级监护关系答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的( )内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况: 1、家庭年人均纯收入( )元 2、主要收入来源: A农业 B经商 C外出打工 D其他二、监护人情况: 1、监护类别:( 1)单亲监护: A母亲 B父亲(2)隔代监护: A祖父母 B外祖父母(3)亲戚监护(4)同辈监护( 5)其他寄养监护(6)独立生活 2、监护人文化程度: A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任: A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他 4、对被监护人的态度: A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他三、被监护人生活环境: 1、现居住卫生状况: A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导: A有B无 3、帮监护人干家务情况: A常做 B偶然做一些 C不做第二部分留守儿童心理状况一、性格:A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、情感沟通情况: 1、父亲的文化程度: A文盲 B小学 C初中 D高中以上 2、母亲的文化程度: A文盲 B小学 C初中 D高中以上 3、父亲在外务工时间: A1 年以内 B1-3 年 C3-5 年 D5 年以上 4、母亲在外务工时间: A1 年以内 B1-3 年 C3-5 年 D5 年以上 5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上 6、和外出父母联系方式: A电话 B书信 C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系 8、你多长时间没有见到父母了? A一个月 B近半年 c一年多 D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次?A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓 11、是否想念外出打工的父母? A经常想念 B有时想念 C不想念 12、愿意父母出去打工吗? A愿意 B愿意,但希望常回家 C不愿意 13、你有心理话最想对谁说? A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友 14、与临时监护人说心里话吗? A常说 B有时说 C不愿说 15、愿意和老师说心里话吗? A愿意 B说一点 C不愿意 16、你最希望和谁住在一起? A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友 17、父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害? A时常有 B有时有 C没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是: A父母不在,缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因( ) 19、你喜欢班集体吗? A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 20、你内心有压力吗? A比较大 B一般 C没有 21、你喜欢交朋友吗? A喜欢 B一般 C不喜欢 22、你喜欢与哪种人交往? A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往,孤僻三、理想: 你将来最想干什么?( ) 第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩 A优 B良 C一般 D差二、学习态度 1、你喜欢上学吗? A喜欢 C一般 D不喜欢 2、不喜欢上学的原因是( ) 3、父母外出打工对你的学习有什么影响? A起好作用 B没有影响 C起坏作用 4、起坏作用体现在: A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度 1、对自己目前的学习状况: A满意