农村“留守儿童”状况调查问卷.doc

农村留守儿童状况调查问卷亲爱的同学:你好,为了更好的掌握农村“留守儿童”的自然状况,我们在此进行这次问卷调查。恳请各位同学认真地回答我们所列的问题,就你的个人情况和感受如实填答。你的意见相当宝贵,此问卷不记姓名,调查结果仅供学术研究使用,绝对保密。衷心的感谢各位同学的合作!(注:请在每道题后的()内写上你认为最合适答案的序号,如果备选答案中没有你认为最合适的选项,可以选择相近的答案。)学校:班级:性别:年龄:1、你的家中一共有几口人()A、3口B、4口C、5口、D、5口以上2、请根据你的情况选择()A、爸爸外出打工B、妈妈外出打工C、爸爸妈妈都外出打工D、没有人外出打工3、你的父母在什么地方打工(有家长外出打工的同学请回答)()A、本县内B、外县C、外省、市D、不太清楚4、你现在和谁生活在一起()A、爸爸妈妈B、爸爸C、妈妈D、爷爷奶奶E、其他5、你的家长回家频率大约为(有家长外出打工的同学请回答)()A、一个月一次或几次B、几个月或半年左右一次C、一年左右一次D、一年以上一次6、父母与你联系时谈得最多的是(限选三项):()A、学习问题B、思想问题C、情感问题D、吃穿住日常生活问题E、安全问题G、其它7、你每月的零花钱大约有多少?()A、无B、50元以下C、50—100元D、100元以上8、你每月的零花钱大多用来做什么?()A、买学习用品B、买零食吃C、自己攒起来D、没什么零花钱9、在外打工的父母(或一方)是否经常和班主任老师联系?()A、经常联系B、偶尔联系C、很少联系D、从不联系10、在目前的生活状况下,你是否会有烦闷的情绪出现()A、经常有B、偶尔有C、没有11、在你出现烦闷情绪的时候,你最想倾诉的对象是()A、老师B、同学C、朋友D、自己闷在心里E、其他12、在学校让你感到最烦恼的是()A、课业繁重,作业多B、学习跟不上考试成绩差C、与同学关系不融洽D、