肺栓塞治疗指南PPT.ppt

深静脉血栓DVT和肺栓塞PE
定义
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulm置
这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。
应注意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进行鉴别。
心电图
窦性心动过速
各种房性快速心律失常，如房颤、房早
65%的患者出现传导阻滞
64%有ST-T改变
肺栓塞心电图变化
发病前
发病后
溶栓后
肺栓塞心电图变化
CT肺动脉造影：CTA
放射性核素肺通气灌注扫描：
CTA
超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。
胸部X线平片：肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。
＞4分为高度可疑，≤4分为低度可疑
分值
DVT症状或体征
3
PE较其它诊断可能性大
3
心率＞100次/分

4周内制动或接受外科手术

有DVT或PE病史

咯血
1
6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移
1
Braunwald. Heart Diseases, 2008
临床诊断评价评分表
急性肺栓塞诊断流程图
疑诊肺栓塞
病史、体格检查、血气、胸片、心电图
临床判断评价≤4分
临床判断评价＞4分
D-Dimer
高
胸部CTA
正常
排除肺栓塞
阳性
诊断肺栓塞
正常
排除肺栓塞
Braunwald. Heart Diseases, 2008
一般治疗
密切监测患者的生命体征
对有焦虑和惊恐症状使用镇静剂，胸痛止痛药
绝对卧床至达到抗凝治疗有效()
保持大便通畅，避免用力。
动态监测心电图、动脉血气分析。
抗凝治疗
高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗
应迅速准确地对患者进行危险度分层(2010）
抗凝治疗
低分子肝素根据体重给药，100IU/kg/次。
该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低。
普通肝素、低分子量肝素至少应用5 d。对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间。（后续治疗）
对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物（Xa）。（2010）
抗凝治疗
普通肝素2000-5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18IU/。
每4-6小时测定部分凝血活酶时间(APTT) ，并根据测定值调整肝素钠的剂量，-。
肝素诱发血小板减少症（HIT）。
抗凝治疗
选择性Ⅹa因子抑制剂
磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为15-20h，药代动力学稳定。
每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。
利伐沙班
（临床资料少，缺乏监测，半衰期长）
抗凝治疗
华法林：长期抗凝应首选华法林, 初始与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为3-5mg/d，测定国际标准化比值INR，-。
INR —
肝素/低分子肝素ivgtt PT —
5－10天
抗凝后第1－3天口服华法令
3---6个月
抗凝治疗
溶栓治疗
优点：
，血液动力学和气体交换迅速改善；
，减少复发；
；
，减少不良体液反应对肺
血管和气道的作用。
适应证：
大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块
肺栓塞，溶栓风险大于获益。
溶栓适应证
二个肺叶以上的大块肺栓塞者
不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者
并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者
原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者
有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者
有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者（指南）
溶栓禁忌证
绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。
相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内