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医疗质量简报
2006年10月第10期（总第32期）
E-mail:******@
滨州医学院附属医院医务科主办二00六年十月二十日
2UU6年第四十一周病历质量专项检查情况汇总
2006年10月12日医级医师查房无签字；（3）无病历讨论；（4）无大便常规；（5）经皮肝穿刺无医嘱；（6）临时医嘱单两种颜色
口外：303970
预防接种史；（2）22岁女性月经史未单列；（3）上级医师查房
无签字；（4）无尿常规、便常规；（5）字迹墨水不一致、潦草。
血液内科：301513
不具体（2）〜12实习病程无老师签字；（3）上级医师查房无签字；（4）授权委托书无医师签字。
放疗科：303528
记录间隔时间长；（2）化验粘贴单凌乱；（3）授权委托书无患者签字；（4）体温单记录有中断
肿瘤：304084
地不具体；（2）病史是否可靠未描述；（3）6天无病程；（4）
上级医师查房无签字；（5）肝功、HBV不全；（6）无医患沟通单；（7）授权委托书无患者签字。
内分泌：304314
准确（家属）；Q）地址不具体；（3）病程记录全为实习同
学书写，且无签字；（4）心内会诊单无本科邀请记录，且病程无体现；（5）眼科会诊无会诊单
消化内科：304291
（1）地址不详；（2）肠镜息肉套切3天内无记录；（3）肠镜息肉套切医
嘱不规范。
肾内科：304367
改病程无体现；（2）入院4天无上级医师查房录；（3）病程记录不及时；（4）化验单用复写纸填写项目；（5）无医患沟通单；（6）授权委托书无患者签字
以评促改以评促建以评促管评建结合建重在建设
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皮肤科：304683
详；（2）个人史中无特殊嗜好史；（3）入院3天无上级医师查房录；（4）无胸透心电图；（5）无医患沟通单；（6）授权委托书无签字心内科：304355
史；（2）月经婚育史未单列；（3）病重患者病程记录不及时；
（4）病程全为实习同学书写，无上级医师签字；（5）11~13日无病程；（6）无大便常规；（7）无医患沟通单；（8）授权委托书无签字
呼吸内科：304667
；（2）无月经婚育史；（3）48小时无上级医师查房录；（4）胸穿后无记录；（5）无医患沟通单；（6）授权委托书无医师签字。
保健内科：303817
；（2）辅助诊断有肝肾囊肿，诊断应补充；（3）会诊记录病程中应体现
康复疼痛科
程记录实习医师书写无带教老师签字；（2）无术前小结；（3）无医患沟通单
神经内科：304123
；（2）时间不精确；（3）医嘱更改未及时体现；（4）无胸透，无护理常规。
肝胆外科304047:
（1）生命体征中血压无数值。（2）职业写务农欠规范；（3）主诉与现病史不符合；（4）输血史过于简单；（5）专科查体过于简略；（6）病程修改不及时，病程记录不及时；（7）首次主任医师查房录过于简单，无病情分析；（8）病历涂改较多；（9）字迹潦草，难以辨认；（10）医嘱欠规范，“未用”应该写作“取消”。
胸外科304428:
（1）既往史及家族史过于简单，一笔而过。（2）入院三天内每天都应该有病程记录。（3）病程记录欠及时。
脑外科303065:
项目缺病史陈述者；（2）使用不规范简化字；（3）病历修改不规范，应为在