病历书写范文.doc

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门诊病历
：杨* 籍贯：***
性别：女 职业：农民
年龄：46 住址：***
2016年9月3右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。*-ray示：远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。
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初步诊断：慢性牙髓炎
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。
签名：***
门诊病历
：王* 籍贯：***
性别：女 职业：自由
年龄：45 住址：***
2016年9月17日
主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。*-ray示：远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。
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初步诊断：急性牙髓炎
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=，D=18mm。拔髓*③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。
签名:***
门诊病历
：李* 籍贯：***
性别：女 职业：自由
年龄：55 住址：***
2016年9月18日
主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。
现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。根尖部可见一窦道。
*-ray示：远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。初步诊断丝体检影像指向远中根。余未见异常。
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初步诊断：慢性根尖周炎（根尖周脓肿）
处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=，D=18mm。拔髓*③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻*③，ZOE暂封。 签名：***
门诊病历
：宋* 籍贯：***
性别：男 职业：公务员
年龄：29 住址：***
2016年9月18日
主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。
现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求