病历书写范文.docx

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名字:杨某原籍:XXX
性别:女作业:农人
年纪:46地点:XXX
2016年9月3日
主诉:咽痛5小时。
现病史:患者因着凉,今日晨起时自觉咽部悲伤。2小时前患者
感觉咽痛加重,1小时前患者并感觉咽部有球状物拥堵感,一起感觉
乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
体检:T380CP100次/分R34次/分BP130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清楚。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新
生物。张口无受限,口臭显着,口腔很多分泌物畜流。扁桃体I度大,
表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未波及肿大淋
凑趣,颈部各区无肿胀压痛。
初步确诊:急性会厌炎。
办理:,亲近检查呼吸及生命体征




签字:xxx
门诊病历
名字:朱某原籍:XXX
性别:男作业:自在
年纪:22地点:XXX
2016年9月11日
主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:两天前患者忽然发现右下后牙牙面发黑,否定冷热影响
痛及自觉痛。自觉影响漂亮,故今来诊要求补牙。
体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,
探诊无不适感。冷诊同比较牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
初步确诊:浅龋
办理:1、向患者劝告病况、医治方案及相关花销,患者知情同
意,要求医治。
2、去腐后达釉质层,修整洞形,准备小斜面。隔湿无聊,
自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
签字:xxx
门诊病历
名字:赵某原籍:XXX
性别:女作业:自在
年纪:35地点:XXX
2016年9月15日
主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱
口时也偶有酸感。否定自觉痛及夜间痛,今来诊求治。
体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,
探诊略有酸感。冷诊同比较牙,但冷水进入窝沟有细微不适。叩诊(-),
龈缘少量软垢,色红。
初步确诊:中龋
办理:1、向患者劝告病况、医治方案及相关花销,患者知情同
意,要求医治。
2、去腐净后达牙实质浅层,修整洞形,准备小斜面。隔
湿无聊,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:近期可能有细微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感显着,及
时复诊。
签字:xxx
门诊病历
名字:周某原籍:XXX
性别:女作业:教师
年纪:25地点:XXX
2016年9月17日
主诉:右下后牙喝冷水悲伤一周,不敢咬物两天。
现病史:一周前患者喝冷水后忽然表现右下后牙悲伤,吐出冷水
后悲伤立刻缓解。患者未进行医治。两天前患者进食时右下后牙再次
悲伤,而且不敢再咬物。今来诊求治。
体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含很多软腐及食品残渣。
探针探入有细微不适,未探及穿髓孔。冷诊同比较牙,叩诊(±),
龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影未达髓腔,余未见异
常。
初步确诊:深龋
办理:1、向患者劝告病况、医治方案及相关花销,患者知情同意,
要求医治。
、去腐净后达牙实质深层,患者酸感显着。修整洞形,隔湿干
燥下Ca(OH)2直接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,
调合,抛光。
签字:xxx
门诊病历
名字:王某原籍:XXX
性别:男作业:农人
年纪:23地点:XXX
2016年9月17日
主诉:右下后牙有洞三个月,悲伤一天。
现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食品嵌入洞内,
并有少量不适感。患者自觉能够忍耐,故未曾医治。后右下后牙渐渐
表现咬合不适,夜晚症状更显着。晨重用凉水漱口也会有影响痛。一
天前患牙忽然悲伤起来,故来诊求治。
体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含很多软腐及食品残渣。
探针探入有略微悲伤,未探及穿髓孔。冷诊较比较牙敏感,叩诊(+),
龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影近髓腔,余未见失态。
初步确诊:缓慢牙髓炎
办理:1、向患者劝告病况、医治方案及相关花销,患者知情同
意,要求医治。
2、去腐未净露髓,略扩展穿髓孔。隔湿无聊,慢失活剂
覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。
签字:xxx