肩难产的处理培训.ppt

肩难产的处理培训
产前高危因素识别
巨大儿、糖尿病、既往肩难产史与肩难产的发生高度相关
肩难产的发生风险随胎儿出生体重（＞ 4000 g）的增加而增加；糖尿病合并巨大儿的患者尤需警惕肩难产的发生。（
肩难产的识别
胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位；
胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）；
轻轻牵拉不能娩出；
开始HELPERR
关于肩难产的处理没有RCT研究数据

处理肩难产的手法
一线手法：母体大腿屈曲(McRoberts体位法) ，耻骨上加压法 ；
二线手法： 一线手法失败时使用。旋转手法（ Wood、 Rubin手法 ），娩后肩法 ，四肢着地法；
三线手法：很少使用，需慎重选择以避免不必要的母体发病率和死亡率。包括锁骨切断术、耻骨联合切开术及胎头复位术（ Zavanelli 手法）。

母体大腿屈曲(McRoberts体位法)—将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部
最有效，一旦诊断肩难产，应及时使用；
报道的有效率≥40%至 90%，且并发症少；
拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后径；
增加子宫收缩的压力和幅度。
The McRoberts' manoeuvre

耻骨上加压法
减少胎儿双肩峰径，使前肩转向骨盆没斜径；
与 McRoberts体位法联合使用可提高成功率；
助手在耻骨上加压
手的放法同心肺复苏
作用力应能使前肩内收
一开始持续用力，但可以震动样
进行30～60秒钟

旋转手法
Rubin操作法
从后方进入到前肩的后部
用力于肩岬骨，令肩膀内收并
旋转到斜径上
继续Mcroberts操作
Woods操作法
从前方进入到后肩的前部
向耻骨轻轻旋转肩向耻骨
结合Rubin操作
接生者两手各作用于前及后肩协同旋转
适用于孕妇活动性差（如硬膜外麻醉），由熟练者操作

娩后肩(BarnuIn手法)
顺着后臂往下达到肘部
通常在胎儿胸前
在肘部使手臂弯曲
使前臂由胸前娩出
直接抓手并拉出会导致骨折

“四肢着地”(Gaskin手法)
把病人转为“四肢着床”位
增加骨盆前后径
转动及重力作用有利于解除嵌顿
轻轻向下牵拉，娩出后肩
在这一体位上先试娩后肩，
而后可试行所有阴道内操作

胎头复位（Zavanelli操作）
胎头复位后紧急剖宫产
令胎头俯屈，复位
需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物
如果脐带已钳夹或剪断不可施行

耻骨联合切开术
主要在发展中国家应用
在耻骨联合上注入局部麻醉药
经皮切入，直达耻骨联合
经阴道将尿道推向一边
用手术刀切断韧带
耻骨联合分离，胎儿娩出

经腹子宫切开术
有少量病例报告（1998）
全麻+剖宫产
经腹部切口，类似Woods旋转法
医生从耻骨上旋转胎儿肩膀
经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩

肩难产的处理
肩难产诊断及处理后也应及时详细记录；
关于肩难产的处理没有RCT研究数据；
没有证据表明预防性McRoberts法和耻骨上加压能降低高危孕妇肩难产的发生；
在肩难产解决之前避免母体用力；
在肩难产解决之前避免剪断绕颈的脐带；
避免加腹压，以免增加Erb麻痹和胸髓损伤的风险；
产后需注意产后出血及产道撕伤的处理。

详细记录有利于应对医疗诉讼
以下记录很重要：
胎头娩出的时间；
胎头复位后，胎儿面部朝向（胎儿分娩时前、后肩的确定）；
处理肩难产的手法、持续时间及顺序；
胎儿躯体娩出的时间；
参予肩难产处理的人员，及到达时间；
新生儿出生时的状况（Apgar评分）

小结
肩难产发生率低 ( % -% )；许多产科从业人员缺乏应对这种产科急症的经历；
肩难产严重危害母胎，肩难产所致的臂丛神经麻痹占产科医疗诉讼的第三位；
肩难产难以预测和不可预防，预计与准备是成功处理的关键
HELPERR提供了处理途径
所有产妇都应被视为有发生肩难产的潜在危险，所有从事分娩接生的医务人员都必须接受处理这种急症的培训。

HELPERR 记忆术
H = Help (call for additional assist