新冠肺炎流行病学调查表.doc

新冠肺炎流行病学调查表
（ 年 月 日）
姓名： 联系电话： 证件类型：□身份证 □医保卡 □驾驶证 □其他
证件号码： 新冠肺炎流行病学调查表
（ 年 月 日）
姓名： 联系电话： 证件类型：□身份证 □医保卡 □驾驶证 □其他
证件号码： 体温：□＜ □≥
居住地址（具体到门牌号）：
为了您及家人的健康，具有以下流行病学史、属于风险人群及具有新冠肺炎相关症状中的任何一条，请到发热门诊就诊，进行排查。
流行病学调查内容
患者
家属
一、查验内容

是□否
□是□否
二、流行病史
1. 28天内本人有境外旅居史
□是□否
□是□否
2. 21天内有中、高风险地区旅居史
□是□否
□是□否
3. 21天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者
□是□否
□是□否
4. 21天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者
□是□否
□是□否
5. 聚集性发病患者（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热或呼吸道症状的患者）
□是□否
□是□否
三、风险人群
1. 流行病史中所述任一情况人员的共同居住者
□是□否
□是□否
2. 本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工作的较高风险人群,主要包括：
① 进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等
□是□否
□是□否
② 集中医学观察场所从业人员等
□是□否
□是□否
③ 新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人员等
□是□否
□是□否
④ 边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国