多发性肌炎、皮肌炎合并肺间质性肺炎的诊治.doc

多发性肌炎、皮肌炎合并肺间质性肺炎的诊治
摘要:多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)的死亡原因多种多样,合并肺间质性肺炎是其最主要的死亡原因。在合并间质性肺炎的皮肌炎及多发性肌炎患者中,中性粒细胞与淋巴细胞比值、血浆白蛋白与C反neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、C反应蛋白与血浆白蛋白比值(creactive protein-to-albumin ratio,CAR)可作为反映免疫相关性疾病活动性或炎症程度的炎症标志物,例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎以及多发性肌炎[3-5]。其中,有研究显示,NLR在PM/DM患者中较正常人升高[6]。因PM/DM患者易合并间质性肺炎,Ha YJ等[5]对197例PM、DM患者进行回顾性研究发现,合并间质性肺炎的PM/DM患者NLR、CAR值较未合并间质性肺炎的PM、DM患者明显升高,合并急性间质性肺疾病(acute interstitial lung disease,AIP)的PM/DM患者NLR、CAR值较未合并慢性肺间质性疾病的PM、DM患者明显升高,由此可见,NLR、CAR可作为反映PM/DM患者是否合并间质性肺炎及间质性肺炎严重程度的一种炎性标志物。根据NLR的比值,将PM/DM-ILD患者分为高NLR组和低NLR组,发现高NLR组中有22%的患者表现为AIP,有61%的患者表现为快速进展性间质性肺炎(rapidly progressive interstitial pneumonia,PR-ILD),%,合并PR-%,因此,在PM/DM合并间质性肺炎的患者中,NLR越高,合并急性间质性肺炎的可能性越大,到目前为止,在PM/DM患者、PM/DM合并慢性间质性肺炎患者、PM/DM合并急性间质性肺炎患者中其NLR、CAR值没有特定的数值范围,因此在临床工作中无法根据NLR、CAR具体数值来推断PM/DM患者合并间质性肺炎的类型。肺部间质性疾病其临床表现主要为呼吸困难,肺功能主要表现为弥散功能的下降。在PM/DM患者中,高CAR患者更容易出现肺活量和弥散功能的下降,其值越高,患者呼吸困难的发生率越高。综上所述,NLR、CAR与PM/DM患者的死亡风险呈正比[5,6]。 、IL-6、IL-8、IL-10 Kawasumi H等[7]的研究发现,未合并间质性肺疾病的PM/DM患者与合并慢性肺间质性病变的PM/DM患者相比较,其血清中的铁蛋白、IL-6、IL-8、IL-10明显低于合并PR-ILD的PM/DM患者,故考虑血清铁蛋白、IL-8、IL-10的水平与PM/DM患者的间质性肺疾病活动性存在相关性。同时,相关研究也发现高铁蛋白血症与PM/DM合并ILD患者的严重程度及预后有关,高铁蛋白血症可预测PM/DM患者RP-ILD的发生,增加患者的死亡率,但是其发生的具体机制不祥,分析其原因可能为:①巨噬细胞在与DM相关的RP-ILD患者的肺和骨髓中合成了铁蛋白;②巨噬细胞激活引起的细胞因子泛滥从而引起血清铁蛋白水平升高[7,8]。因此,对于PM、DM患者合并高铁蛋白血症时,可采取针对高铁蛋白血症的治疗以改善患者预后,血清学相关检查在不同类型患者中数值升高程度,见表1。
DM/PM抗体分为肌炎特异性自身抗体(myositis-specific autoantibodies,MSAs)、肌炎相关性抗体,其中肌炎特异性抗体包括:抗信号识别颗粒抗体(抗SRP抗体)、抗Mi-2抗体、抗PM/SCL抗体、抗氨酰tRNA合成酶抗体(ARS)、抗MDA-5和抗155/140-多肽抗体(抗155/140抗体)[9,10]。
-tRNA合成酶自身抗体(ARS抗体) 抗氨酰-tRNA合成酶抗体包括抗组氨酸抗体(抗Jo-1)、抗苏氨酸抗体(抗PL-7)、抗丙氨酸抗体(抗PL-12)、抗异亮氨酸抗体(抗-OJ)、抗天冬酰胺抗体(抗KS)、抗甘氨酸抗体(抗EJ)、抗苯丙氨酰抗体(抗Zo)和抗酪酰抗体(抗YRS)。其中以抗Jo-l抗体在DM/PM中最为常见,阳性率约20%。临床上抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中50%以上存在明显的肌炎表现,67%~86%的患者易发生ILD,其中绝大部分患者逐渐进展为肺间质性改变,也有一部分患者会出现急性进展性间质性肺炎;抗PL-7、抗PL-12、抗KS和抗-OJ阳性的PM/DM患者进展为ILD的可能性更大,抗PL-12、抗KS、抗OJ阳性的PM、DM患者发展成为ILD发生率分别为33%、63%、77%,并且具有这些抗体的患者更有可能在诊断DM/PM之前发生ILD[11]。抗ARS抗体阳性的PM/DM主要