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引起腹水的病因很多，最常见的是肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎。依据资料统计，约 90%的腹水由这 3 种疾病产生，其中肝硬化约占 60%~85%，肿瘤占 5%~15%，结核性腹膜炎占 1%~5%。引起腹水的病因列于表 34-1。
二、腹水形成的机制
腹水形成的机制因病因不同而各异。
〔一〕肝硬化腹水
腹水的形成是由于肝脏和内脏生成的过多淋巴液从肝脏和内脏外表漏入腹腔所致。的四周动脉扩张学说假设：肝硬化门脉高压导致一氧化氮水平上升， 使得四周血管扩张，导致有效动脉血容量削减和血管充盈缺乏，从而刺激神经- 体液〔包括肾素-血管紧急素-醛固酮系统和内皮素-1〕活性增加。这些体液介质促进水钠的潴留。随着病情进展，血管内容量充盈过度，生成过多的淋巴液。当通过肝窦间隙和Glisson 间隙滤出的淋巴液超过了淋巴管回收淋巴液时，就 形成了腹水。在肝硬化病人中，由于肝窦毛细血管化使肝窦裂隙闭合，因此， 腹水中总蛋白含量常很低。
〔二〕恶性腹水
即恶性肿瘤导致的腹水。包括腹膜转移癌、广泛肝转移、肝细胞癌以及原发于腹膜的间皮瘤等。癌性腹水形成的机制取决于肿瘤的位置。腹膜转移癌因
癌细胞附着在腹膜上，导致蛋白含量高的液体渗入腹膜腔。广泛肝转移因肝组织被癌细胞代替和/或门静脉被癌栓堵塞导致门脉高压形成。肝细胞癌导致门脉高压形成或门静脉血栓形成。此外，肿瘤病人的低蛋白血症也可加重腹水的形成。
〔三〕结核性腹水
腹水形成的主要缘由是腹膜结核病灶的炎症性渗出，也可由结核结节或肿块压迫局部血管和淋巴管使液体渗入腹腔。
〔四〕心源性腹水
心源性腹水见于充血性心力衰竭和缩窄性心包炎。回心血量削减和心排出降低引起有效动脉血容量削减，从而使肾素-血管紧急素-醛固酮系统活性增高和交感神经兴奋，由此导致肾血管收缩和水钠潴留。其机制局部与肝硬化腹水形成相类似。
〔五〕胰源性腹水
急性胰腺炎、胰导管裂开和慢性胰腺炎假性囊肿都可形成腹水。胰源性腹水由胰液漏入腹腔所致，含大量淀粉酶，对腹膜有化学性刺激作用。胰源性腹水偶可并发细菌感染和左侧胸腔积液。
〔六〕胆源性腹水
胆源性腹水见于胆囊、胆道或肠裂开，也可见于胆道手术后胆汁漏入腹膜腔， 形成机制类似于胰源性腹水。
〔七〕淋巴性腹水
广泛的腹膜后损伤、远端脾肾分流或腹腔广泛淋巴结清扫术后，淋巴管被截断，
导致淋巴液漏出。此外，肿瘤侵及淋巴结并使含乳糜液的淋巴结裂开时也能产生腹水。
〔八〕肾病综合征导致的腹水
大量蛋白质〔尤其是白蛋白〕从尿中丧失，使有效动脉血容量削减，导致肾素- 血管紧急素-醛固酮系统的活性增加和交感神经系统兴奋，导致肾脏的钠水潴留。
〔九〕结缔组织病所致的腹水
系统性红斑狼疮等结缔组织病所致的腹水是由于多发性浆膜炎、血管炎所致， 腹膜的炎症和血管通透性增加导致腹水的形成。
三、诊断和鉴别诊断
腹水的诊断程序一般包括以下几方面：①确定腹水的存在；②诊断性穿刺，了解腹水的特性；③依据患者的病史、体征以及必要的检查明确腹水的病因。
〔一〕病史
肝硬化是腹水的主要病因，多数肝硬化病人消灭腹水前，肝硬化的诊断已得到明确，但也有少数在消灭腹水时经系列检查后才明确肝硬化诊断。肝炎病毒感染〔乙型、丙型〕和酗酒是导致肝硬化的主要病因。有恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤如胃癌、大肠癌、胰腺癌等病史者消灭腹水要考虑恶性腹水，此时可伴有消瘦、食欲差、腹部苦痛等病症。心源性腹水有心脏病病史。结核性腹膜炎可有其他部位结核病史，并有低热、盗汗、消瘦等结核毒血病症和腹部不适等病症。肾病所致的腹水常伴有全身水肿。粘液性水肿所致的腹水病人有嗜睡、怕冷和皮肤转变。结缔组织性疾病如系统性红斑狼疮所致的腹水可有皮肤及其他系统损害的表现。
〔二〕腹水的病症
少量的腹水不肯定会有明显的病症，一般腹水多致 1500ml 以上才会消灭较明显的病症体征。病症消灭的早晚、轻重与个体差异有关。腹水可突然发生，也可以在数月中隐匿发生。腹胀是病人的主要病症。一些病人在感觉到原来合身的衣服、裤子偏紧、偏小后，才留意到腹水的发生。病人尿量削减，少局部病人可消灭下肢尤其是足背水肿。随着腹水量的增加，腹部膨隆明显，病人可消灭气急。
〔三〕体格检查
望诊腹部膨隆和叩诊移动性浊音阳性是腹水的主要体检所见，但需要与巨大的卵巢囊肿、妊娠子宫和滞留尿液胀大的膀胱相鉴别。当腹腔内游离腹水在 1000 ml 以上时，即可查出移动性浊音。假设腹水量少，仰卧位检查未能查出时，可让病人取肘膝位，使脐部处于最低位，此时脐部叩诊呈浊音，则提示有腹水可能，用此种方法可查出少至150ml 的腹水。腹水的程度可分为少量〔仅在认真检查时觉察〕、中等量〔简洁觉察〕、大量〔腹水明显，但非张力性〕和张力性腹水 4 级。此外，体格检查中还可觉察提示肝硬化、门脉高压的体征，如腹壁静脉显露和曲张、脾增大、蜘蛛痣、肝掌等。腹壁静脉血流方向有助于推断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节，可能是来源于胃、胰腺癌的转移性病灶。左锁骨上淋巴结肿大，可能是上腹部癌的转移灶。颈静脉怒张是心源性腹水的体征，并非全部的心源性腹水病人均有四周性水肿。肝硬化的四周性水肿仅限于下肢，而肾病和心力衰竭有全身性水肿。
〔四〕试验室检查
1．诊断性腹水穿刺和腹水的试验室检查 是腹水鉴别诊断的重要检查步骤之一。
即使有明显肝硬化的病人，初次消灭腹水时，除非腹水量很少，一般也需要诊断性腹水穿刺，尤其在住院治疗时。这是由于大约 10%~27%肝硬化腹水病人在入院时已有腹水感染，有腹水感染的病人并非均消灭病症。此外，肝硬化有腹水的病人诊断性腹水穿刺亦有助于排解肝硬化以外缘由所致的腹水。腹水白细胞计数分类、白蛋白和总蛋白浓度测定是腹水的常规检查。各种病因的腹水特征见表 34-2。
〔1〕外观 L,m多数肝硬化所致的腹水为透亮淡黄色液体，假设病人黄疸很深， 则腹水的颜色可随之加深。有大量白细胞存在时，腹水变得混浊。腹水中甘油三酯浓度上升时，腹水可不够透亮，甚至呈乳糜样。腹水中红细胞计数大于2×104/ 可呈血性，需与穿刺所致的损伤出血相鉴别，后者呈不均匀血性，可消灭凝块。
L,m〔2〕白细胞计数分类 无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般小于 100/ 以单个核细胞为主。任何感染所致的腹水和腹水并发感染均会使腹水中的白细胞数增加。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎，此时多形核白细胞〔PMN〕 超过白细胞总数的 50%，常大于 70%, PMN >Lm250/ 。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎和腹膜转移癌。乳糜性腹水中的白细胞会因淋巴液的漏出而上升。利尿治疗可使肝硬化腹水白细胞总数上升，但对PMN 计数影响不大，这是由于PMN 的半寿期很短。对于穿刺损伤的血性腹水，可用 250 只红细胞扣除 1 只PMN 的校正方法来计算PMN。
腹水白蛋白浓度测定 腹水白蛋白浓度测定是为了计算血清-腹水白蛋白梯度〔serum-ascites albumin gradient，简称 SAAG〕。SAAG 是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度后的差值。SAAG 作为腹水分类指标优于腹水总蛋白浓
度。既往依据腹水白细胞计数、总蛋白浓度等指标将腹水分为漏出液和渗出液， 并以此作为腹水鉴别诊断的标准，但这一分类方法在腹水鉴别诊断中的作用格外有限。近几年来，SAAG 在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分确实定，很多学者建议漏出液和渗出液的分类应予以摒弃，而代之以高 SAAG〔 11g/L〕和低SAAG〔³< 11g/L³11g/L〕。依据SAAG 凹凸所作的腹水病因分类见表 1。SAAG反映了门静脉压力的凹凸。SAAG 时提示存在门脉高压，SAAG < 11g/L不存在门脉高压，诊断准确率可到达 97%。SAAG 一般不受利尿治疗的影响。为了确保SAAG 作为腹水分类指标的准确性，须留意以下几点：①血清标本与腹水标本需同一天或最好在作同一小时内猎取；②低血压或休克时门静脉压力降低，此时猎取的标本可影响准确性；③腹水中白蛋白浓度很低，试验室检测白蛋白的标准曲线下限应作相应调整；④当SAAG 为 11g/L 时，需重复测定；
⑤腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜腹水时，可能有假的高 SAAG。表 3
为依据血清-腹水白蛋白梯度〔SAAG〕所作的腹水分类见表 3。
腹水总蛋白浓度测定 腹水总蛋白浓度作为漏出液和渗出液的分类指标在腹水鉴别诊断中的价值不大，但在肝硬化腹水病人中，腹水总蛋白浓度是一项推测自发性细菌性腹膜炎〔SBP〕发生危急性的有用指标。当腹水总蛋白浓度
<10 g/L 时发生SBP的危急性就明显增加，大于15g/L 时一般不简洁发生SBP。约 1/3 恶性腹水的形成是由于肝转移癌或肝细胞癌所致的门脉高压，此时腹水总蛋白<25 g/L。心源性腹水总蛋白一般大于 25g/L。
腹水特别化验 ①腹水细胞学检查：是诊断肿瘤性腹水的重要依据。为了提高阳性率，送检的腹水量需>250ml, 待腹水中细胞自然沉降后离心，可富集细胞。此外，标本的送检应准时，以削减细胞自溶。腹水细胞学检查腹膜转移
癌阳性率可达 100%，而肝转移癌、肝细胞癌、乳糜性腹水的细胞学检查多呈阴性。因此腹水细胞学阴性时并不能排解恶性肿瘤。②腹水细菌培育：对诊断腹水感染有较大价值。传统的方法培育阳性率低〔40%〕，床边血瓶接种培育法阳性率显著提高〔90%〕。SBP 一般仅能培育出单种细菌，假设培育出多种细菌，则要考虑继发性腹膜炎。腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值， 但阳性率低。腹水培育或动物接种阳性率稍高。③腹水腺苷酸脱氨酶(ADA)： 是嘌呤碱分解酶，其活性在 T 淋巴细胞中较强。ADA 值上升与T 淋巴细胞对结核杆菌抗原的细胞免疫反响有关。ADA 值上升对诊断结核性腹膜炎的准确率达90%。ADA 在其他病因所致的腹水中多不上升。④腹水甘油三酯： 其测定对诊断乳糜腹水有较大价值，一般 >200mg/dl，多数超过 1000mg/dl。⑤腹水淀粉酶：在胰源性腹水和肠穿孔时显著上升。⑥腹水乳酸脱氢酶〔LDH〕：由于LDH 分子量较大，不易于进入腹膜腔。腹水和血清LDH 之比为 。腹水感染或肿瘤性腹水，该比值上升，。⑦腹水涂片革兰氏染色：SBP 时， 腹水涂片革兰氏染色检出细菌的阳性率较低，可用于与继发性细菌腹膜炎的鉴别，后者腹水革兰氏染色可检出多种细菌。
〔五〕腹腔镜检查和腹膜活检
随着影像学技术和其他检查方法的进展，腹腔镜检查已较少用于腹水的鉴别诊断。但对少局部病因诊断确有困难的不明缘由腹水，腹腔镜检查仍有较大的价值。此外，腹腔镜检查时可在直视下活检，从而提高诊断的准确性。腹膜穿刺活检或腹腔镜下腹膜活检，对结核性腹膜炎、腹膜肿瘤等有肯定诊断价值。
〔六〕其他检查
依据病史、体征和上述检查，大多数腹水的病因可得到明确。但由于引起腹水
的缘由包括了肝、消化道、心、肾等脏器的疾病以及一些系统性疾病，因此对少局部病因诊断有困难的腹水，检查范围要有所扩大。可依据上述检查作出的初步推断，并参考表 1 中所列的腹水病因，认真的考虑后再选择适宜的检查工程，以排解疑心，证明推断，从而得出正确诊断。
〔七〕一些特别类型腹水的鉴别
1．肝硬化腹水与“混合性”腹水的鉴别 约 2%~5%的病人有“混合性”腹水, 即除肝硬化外还存在其次种引起腹水的病因，如肝硬化加结核性腹膜炎、肝硬化加腹膜癌集中。腹水中淋巴细胞计数显著地上升是提示肝硬化病人中存在其次种病因的重要线索，但该状况亦可见于自发性细菌性腹膜炎短期抗菌治疗后，需留意病史。这类“混合性” 腹水仍可维持高SAAG。 2．肝硬化与其他病因所致的门脉高压性腹水鉴别 SAAG 对于门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的鉴别很有帮助，高SAAG 提示存在门脉高压。虽然肝硬化是门脉高压的最主要病因，但需留意排解其他疾病所致的门脉高压性腹水。在少数慢性肝病病人，虽然SAAG 检测提示存在门脉高压，但肝功能指标提示病人的肝脏尚处于良好代偿期，此时需要特别留意排解其他病因如缩窄性心包炎、Budd-Chiari 综合征等所致的门脉高压性腹水。
血性腹水的鉴别诊断 血性腹水需与内脏〔肝、脾〕裂开或宫外孕等所致的血腹症相鉴别。后者“腹水” 呈血液样，红细胞压积> 10%。肝硬化病人消灭血性腹水时，高度提示合并肝癌, 但需排解腹水穿刺损伤所致的出血，包括前几次穿刺损伤。恶性肿瘤、结核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，应依据其他指标进展鉴别。
乳糜腹水的鉴别诊断 乳糜腹水的发生是由于含有乳糜液的淋巴管裂开所致。
早年的文献报道称 90%乳糜腹水是恶性肿瘤〔特别是淋巴瘤〕所致，但近十余年来报道的病例，多数乳糜腹水是肝硬化所引起。肝硬化时淋巴液生成增多、压力上升可能是淋巴管裂开的缘由。除恶性肿瘤和肝硬化因素外，腹部损伤、腹部手术、结核性腹膜炎、腹腔透析、盆腔放疗、乳糜管先天特别等也可以引起乳糜腹水。乳糜腹水呈乳白色，其中甘油三酯含量应大于200 mg/dl (大多高于 1000mg/dl), 在参加苏丹III 时呈红色，参加乙醚震荡后静止片刻则乳糜溶于乙醚中而使腹水澄清。这些特点有助于与由脓细胞脂肪变性、以卵磷脂为主要成分的乳糜样外观的假性乳糜腹水鉴别。
四、并发症
〔一〕感染
自发性细菌性腹膜炎 是肝硬化腹水病人的常见严峻并发症。SBP 临床表现很不典型。大约半数到三分之二的病人可有发热，半数病人有腹痛和心情转变。一些病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水增长快速、对利尿剂治疗反响差。大约 10% 的病人仅表现为肝性脑病。体格检查时在局部病人可觉察腹部有轻重不等的压痛，腹肌紧急、反跳痛等腹膜刺激征少见。肾病综合征引起腹水间或也可发生SBP。心源性腹水、腹膜转移癌一般不发生SBP。SBP 腹水中PMN 计数 >L， 腹水细菌培育常为阳性，但也有局部病人始终阴性。m250/
细菌性腹水 指腹水中有细菌定植，而腹水中缺乏炎症反响。此诊断用于腹水培育阳性而PMN 计数 <Lm250/ 的病人。细菌性腹水的病人中，一些是由于腹膜外感染(如肺炎或尿路感染) 细菌继发地定植于腹水。这些病人通常有感染的全身或局部〔腹膜外〕的病症和体征。而另一些病人，腹水中细菌生长相当于自发性定植，可以无临床病症，也可以有腹痛和/或发热。细菌性腹水病程不
一，有些病人特别是无病症的细菌性腹水，是一种短暂的可逆性细菌定植；而在另一些病人，主要是有病症的细菌性腹水，则是进展为SBP 的第一步。3．继发性细菌性腹膜炎 小局部并发细菌性腹膜炎的腹水病人，为继发于腹腔内脏器穿孔或急性炎症、腹壁感染或从前的腹部外科手术。除了继发于后两种状况的腹膜炎外，自发性(原发性)和继发性腹膜炎之间的鉴别诊断有时很困难。鉴别诊断格外重要，由于继发性腹膜炎通常需要外科手术，相反，肝硬化自发性腹膜炎的病人行手术治疗会使病情明显恶化。当消灭以下状况之一时，需疑心继发性腹膜炎：①抗菌治疗无效。②腹水培育生长不止一种细菌〔特别是有厌氧菌或霉菌生长〕。③腹水至少存在以下状况中的 2 种：糖<50mg/dl, 总蛋白>10g/L，LDH>正常血清水平。
〔二〕胸水
肝硬化腹水病人中，胸腔积液并非少见。积液通常局限于右侧胸腔；有时见于双侧，但以右侧为主，大量积液时称为肝性胸水。结核性或胰源性腹水导致的胸水多见于左侧。 肝性胸水多见于难治性腹水病人，被认为是由于腹水引起的腹压上升，使右侧膜性横隔上先天性薄弱部位裂开所致。多数肝性胸水缓慢发生，但间或胸水也可在短时间内发生，病人突然消灭呼吸困难，并伴有腹部压力降低。间或，病人有大量胸水而无明显腹水。肝性胸水病人的主要病症是呼吸困难。胸水感染并不常见，假设发生，一般是SBP 的结果。胸水分析的结果近似于腹水，但并不完全一样，同一病人胸水的蛋白浓度往往比腹水高
-10g/L。
〔三〕腹壁疝
包括脐疝和腹股沟疝，在腹水病人中很常见。