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ACS 急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征, 包括急性 ST 段抬高性心肌梗死、急性非 ST 段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA) 。 ACS 是一种常见的严重的心血管疾病,是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。 ACS 患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状, 可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死, 严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式, 则可大大降低病死率, 并减少并发症,改善患者的预后。分类由于不同类型的 ACS 的治疗策略存在一定差异, 根据患者发病时的心电图 ST 段是否抬高, 可将 ACS 分为急性 ST 段抬高性心肌梗死(STEMI) 和非 ST 段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS) 。其中,根据心肌损伤血清生物标志物[ 肌酸激酶同工酶(CK)-MB 或心脏肌钙蛋白(Cardiactroponin , cTn)] 测定结果, NSTE-ACS 又包括非 ST 段抬高性心肌梗死(NSTEMI) 和不稳定型心绞痛(UA)( 见图 1)。病因绝大多数 ACS 是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。极少数 ACS 由非动脉粥样硬化性疾病所致( 如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因,或心脏介入治疗并发症)。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾, 冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要, 引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时, 即可发生心绞痛。冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足, 一旦血供急剧减少或中断, 使心肌严重而持久地急性缺血达 20~30 分钟以上,即可发生急性心肌梗死(AMI) 。危险因素 1. 主要的危险因素(1) 年龄、性别本病临床上多见于 40 岁以上的中、老年人。近年来, 临床发病年龄有年轻化趋势。与男性相比, 女性发病率较低, 但在更年期后发病率增加。(2) 血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总(TC) 、甘油三酯(TG) 、低密度脂蛋白(LDL) 或极低密度脂蛋白(VLDL) 增高,相应的载脂蛋白 B(ApoB) 增高; 高密度脂蛋白(HDL) 减低,载脂蛋白 A(ApoA) 降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白(a)[Lp(a)] 增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中,以 TC及 LDL 增高最受关注。(3) 高血压血压增高与本病关系密切。 60%~70% 的冠状动脉粥样硬化患者有高血压, 高血压患者患本病较血压正常者高 3~4 倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。(4) 吸烟吸烟者与不吸烟者比较, 本病的发病率和病死率增高 2~6倍, 且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。(5) 糖尿病和糖耐量异常患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍,且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。 2. 其他危险因素①肥胖。②从事体力活动少,脑力活动紧张,经常有工作紧迫感者。③西方的饮食方式: 常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。④遗传因素: 家族中有在年龄< 50 岁时患本病者,其近亲得病的机会可 5 倍于无这种情况的家族。⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的 A 型性格者。 3. 新近发现的危险因素①血中同型半胱氨酸增高;②胰岛素抵抗增强;③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高;④病毒、衣原体感染等。临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛, 紧缩压榨感或压迫感、烧灼感, 可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射,呈间断性或持续性,伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥,持续> 10~20 分钟,含硝酸甘油不能完全缓解时常提示 AMI 。部分患者在 AMI 发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。不典型表现有: 牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛, 特别当心电图正常或临界改变时, 常易被忽略和延误治疗,应注意连续观察。大多数 ACS 患者无明显的体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等,听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。检查 1. 心肌损伤标志物 AMI 时会出现心肌损伤标志物的升高,且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。①肌钙蛋白 I(cTnI) 或 T(cTnT) 起病 3~4 小时后升高, cTn I 于 11~24 小时达高峰, 7~10 天降至正常, cTnT 于 24~48 小时达高峰,