门急诊留观电子病历.doc

门急诊留观电子病历
门急诊留观电子病历
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门急诊留观电子病历
医院门、急诊留观病历（模板）
科别： 姓名： 性别：

年纪：

职业：
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科别： 姓名： 性别：

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婚姻状况： 地点：
联系人： 电话：
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留观时间：（详细到分钟）
记录时间：（详细到分钟）
主诉：（病人就诊的主要症状、体征及连续时间，要求要点突出、简洁简要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
现病史：（须与主诉有关、符合；能反应本次疾病开端、演变、诊断过程--包含他院诊治状况及疗效；要求要点突出、有条有理、观点明确、运用术语正确。有所需的鉴识诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
既往史：（记录重要或与本次诊断有关的既往史；及与
疾病有关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特别喜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： /
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mmHg
发育营养
神志
面色
缺氧征
失水征
皮肤
淋奉承
五官
前胸
咽部
扁桃体
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颈
腹部

肝

心脏

脾

肺
肠鸣音
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脊柱四肢
肛门及外生殖器
神经系统
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（须记录阳性体征和必需的阴性