幽门螺杆菌感染的药物治疗研究进展.doc

1 幽门螺杆菌感染的药物治疗研究进展【关键词】螺杆菌幽门感染药物疗法幽门螺杆菌(简称 Hp )的发现已有 20 年的历史。近 20 年来, 在胃肠病工作者全面而深入的研究下, Hp 已被确认是慢性胃炎和大部分消化性溃疡的重要病因, 与胃粘膜相关性淋巴样组织(MALT) 恶性淋巴瘤密切相关, 与胃癌的关系也越来越受到人们的重视,世界卫生组织已经将 Hp 列为第一类致癌因子,并明确为胃癌的危险因素[ 1,2 ] 。正是由于 Hp 与胃十二指肠疾病的关系如此密切, Hp 感染的治疗一直是胃肠病工作者所关注的热门课题,根除 Hp 能有效治愈溃疡,甚至可作为预防胃癌的工具之一[ 3~5] 。笔者现就 Hp 感染的治疗现状及药物治疗过程中应注意的几个问题进行综述。 1 Hp 感染治疗适应证及治疗方案 2 适应证 Hp 感染了世界上超过一半的人群, 但大部分感染者并无明显症状, 考虑到治疗药物的不良反应、滥用抗生素可能引起的菌株耐药以及经济效益比率, 有必要就哪些感染者需要治疗以及如何治疗达成共识。欧洲、北美和亚太地区等均召开过大型共识会议,推荐 Hp 根除指征及治疗方案基本类似。 200 0 年欧洲Hp 研究协作组在 199 7 年原有的 Maastrich t 共识报告基础上提出了新的 Maastricht II 共识[6],是目前公认的最具有权威性的准则。它提出了治疗适应证按 3 个不同层次的处理: ①必须治疗; ②建议治疗; ③不能明确。专家们强调 Hp 感染治疗的适应证应该与推荐治疗的科学依据相结合, 其科学依据分为 5 个等级:Ⅰ设计完善和适当对照的实验研究;Ⅱ设计完善的队列或病例对照研究, 有些缺点或有说服力的间接证据; Ⅲ属于病例报道,有严重缺点, 或提示间接证据; Ⅳ临床经验; Ⅴ不足以形成意见的证据。Ⅰ级依据最充分,级别递增则依据逐步减少。 Hp 根除适应证包括: ①消化性溃疡病(Ⅰ级);② MAL T淋巴瘤(Ⅱ级); ③萎缩性胃炎(Ⅱ级);④胃癌术后(Ⅲ级);⑤胃癌患者一级亲属(Ⅲ级);⑥个人强烈希望治疗者(Ⅳ级)。但由于不同国家和地区 Hp 感染的流行情况、临床表现及社会经济状况的差 3 异,还需结合各自的具体情况制订最为合适的诊治指南。我国的Hp 科研协作组于 199 9 年海南会议上达成了“Hp 若干问题的共识意见”, 至今这一共识依然被沿用。关于 Hp 感染治疗的适应证, 专家共识按 4 个等级处理:①必须治疗: 消化性溃疡病、低度恶性 MALT 淋巴瘤、早期胃癌术后;②支持治疗:胃炎伴明显异常、计划长期使用或正使用 NSAIDs 、有胃癌家族史;③不支持治疗: 预防胃癌为目的、无危险因素的个人希望治疗;④不明确: 功能性消化不良、胃肠道外疾病[7]。我国所制定的 Hp 感染治疗适应证与 Maastricht II 共识大致相同。但在欧洲共识意见中还提出了相应的治疗指征: ①功能性消化不良(FD) ;②胃食管反流病(GERD) ;③ NSAID 使用者,这些是否应该纳入治疗的适应证尚存在争论。 治疗方案理想的 Hp 根除方案应符合安全、有效( 根除率 90%) 、简便、经济的标准, 目前根除方案很多, 根据药物性质的不同可以归纳为两大类: 一类为铋制剂联合 2 种抗生素, 另一类为质子泵抑制剂(PPI) 或H2 受体阻断剂(H2RA) 联合2 种抗生素[8~ 10]。抗生素的类型及剂量通常为: 克拉霉素 500mg/ 次,每天2次, 阿莫西林 1000mg/ 次,每天2次, 甲硝唑 400mg/ 4 次, 每天 2次, 四环素 500mg/ 次, 每天 4次, 呋喃唑酮 100mg/ 次, 每天 2次[ 11]; 推荐的 PPI 及标准剂量为奥美拉唑 20mg 、潘妥拉唑 40mg 、埃索美拉唑 20mg 、兰索拉唑 30mg 、雷贝拉唑 10mg/ 次,均每天 2 次。根据药物组合情况,又可分为二联、三联及四联疗法。疗程通常为 1~2 周[ 12~ 14]。其中标准剂量 PPI 或雷尼替丁枸橼酸铋(RBC) 加克拉霉素 500mg 加阿莫西林 1000mg 或甲硝唑 400mg , 每天 2次,1~ 2 周,为大多数共识意见推荐的一线治疗方案,当一线治疗失败时启用二线方案即四联疗法[ 12,13 ] ,通常每天的标准剂量为 PPI 2 次加胶体铋标准剂量 120mg 或 110mg ,每天 4 次加甲硝唑 400mg ,每天 2 次加四环素 500mg ,每天 4次, 疗程 1周。如四联疗法依然失败则应根据药敏试验调整方案或做其他具体分析。 2 Hp 的耐药及抗耐药策略尽管上述治疗方案已在数年的临床实践中证实有效且可行,但 Hp 治疗过程中仍存在不少问题,其中最棘手也最需要解决的是不断产生的