压疮的护理查房.doc

压疮的护理查房压疮病人护理查房一、介绍病例 1、基本信息:姓名黄某年龄 59岁 2、现病史: 患者于 2013 年 08月 31日,因“慢性酒精中毒, 近日过度饮酒出现谵妄,伴大小便失禁”入院, 诊断为慢性酒精中毒, 低钾血症, 压疮 3、个人史:嗜酒史 30 余年,近十年每日白酒约 500g 4、体格检查:幻觉呈阵发性,伴有右上肢不自主抖动,反应迟钝, 行为异常,智力减退。两侧髋部右侧 8× 10cm Ⅲ压疮,左侧 4× 5cm Ⅲ压疮,骶尾部 5×5Ⅱ压疮。5、辅助检查: 胸部 CT: 胸腔积液, 电解质:钾 , 白蛋白 30g/l 6 、治疗:预营养神经,抗感染、补钾,补充蛋白,营养支持疗法, 伤口清创,褥疮护理二、评估内容: 防范患者压疮评估记录单科室:内科床号: 35 床姓名:黄某性别:男年龄: 59岁住院号: 201301255 诊断:慢性酒精中毒、压疮入院/ 转入日期: 2013-08-31 1 、评分总分范围 7-27 分,分值越少,病人器官功能越差,发生压疮的危险性越大。评估总分: 23-27 分为无危险,19-22 分为低度危险, 17-18 分为中度危险,14-1 6 分为高度危险,13 分或 13 分以下为极度危险。2、评估频次:(1) 首次评估: 患者入院 2 小时内由责任护士评估记录; 入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估; 首次评估遇有抢救等情况可延长至6 小时内完成; 评分结果≤ 16 分需填写难免压疮上报表, 24 小时内上报护理部。(2 )再次评估: ICU 患者和评分结果≤ 16 分者需每日评估记录; 中度危险患者每周评估两次, 轻度危险患者每周评估一次。(3) 评分结果≧ 22 分无需继续评估;病情发生变化随时评估。 3 、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作,对评分结果< 19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时, 床头悬挂预防压疮警示牌,严格交接皮肤情况,并在护理记录单中做好记录。三、针对上述护理问题提出相应的护理措施 1. 避免局部组织长期受压 建立床头翻身记录卡,悬挂“注意皮肤”的标识牌。 协助患者每 2 小时翻身一次, 30° 侧卧位。 保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。 2. 避免摩擦力和剪切力的作用 平卧位需抬高床头时不可高于 30 。以减少剪切力。 协助患者翻身时应抬起患者,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。 使用便器时应抬起臀部,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等。 3. 保护患者皮肤 保持患者皮肤清洁干燥,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。 局部皮肤消毒,保持干燥。 床单位保持清洁干燥、无碎屑。 对于已经出现的压疮,保持疮面的清洁,定期消毒, Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗, 将创面水分吸干, 再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮, 先行清创,去除坏死组织,用银离子敷料覆盖,外敷泡沫敷料,每 1-2 天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长, 创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。 4. 促进皮肤血液循环 每