冠状动脉微血管病变及对策.ppt

内容
冠脉微血管病理生理学
常见的冠脉微血管病变
冠脉微血管病变的评价
冠脉微血管病变的对策
第一页，共五十五页。
N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
5mm-500um（大冠状动脉）
5肌损伤
第十五页，共五十五页。
TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vessels
…but myocardial perfusion takes place at the microvascular level, where
the tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.
缺血失灌注性微循环障碍
缺血再灌注性微循环障碍
PCI最终目标——改善心肌供血
第十六页，共五十五页。
PCI围术期风险与获益并存
PCI围术期风险与
冠脉微循环
关系如何？
风险：
无复流现象
对比剂肾病
围术期心梗和心肌损伤
……………
获益：
血管再通
心肌再灌注
改善近远期预后
……………
第十七页，共五十五页。
对比剂肾病与微血管病变
①离子与非离子型对比剂均可刺激肥大细胞释放组织胺；②对比剂作为一种半抗原可导致血细胞和ECs形态和功能改变，并促进5-HT、缓激肽、血小板活化因子激活；③高渗透压造成ET等缩血管物质增加，引起皮质-髓质微血管收缩
PCI围手术期患者焦虑
抑郁
第十八页，共五十五页。
IRA开通前后的心肌微循环障碍
IRA开通前
缺血失灌注性微循环损伤
（INP-MCD）
IRA开通后
缺血再灌注性微循环损伤
（IRI-MCD）
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第十九页，共五十五页。
精神压力引发心肌缺血的特征
精神压力：导致冠心病心肌缺血的发生发展
相关临床特点：微小血管舒缩功能异常
病理生理学机制：应激-脑-情绪-心脏的互动模式
“心主神明互动失调”
第二十页，共五十五页。
神经内分泌起着重要作用
交感神经激活：去甲肾和肾上腺素增加
炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等
RAAS激活：ATII和醛固酮升高
糖皮质激素升高
精神压力引发心肌缺血的机制
第二十一页，共五十五页。
精神压力与运动压力下的心肌缺血
第二十二页，共五十五页。
高体力与高压力状态导致
心肌缺血程度和频率升高
Barry J et al. Am J Cardiol 1988;61:989-93
第二十三页，共五十五页。
第二十四页，共五十五页。
National Association of Securities Dealers Automated Quotation monthly values and acute myocardial infarction event rates during economic decrease.
精神应激导致冠脉病变
Stock Market Drops & AMI Raises
第二十五页，共五十五页。
精神应激与微血管功能障碍
1. Lanza GA, et al. Circulation. 2010 Jun 1;121(21):2317-25.
2. Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11.
冠脉微血管功能障碍
交感神经兴奋
内皮细胞和平滑肌细胞功能障碍
小动脉重塑
冠状动脉粥样硬化
冠脉血流储备下降
微血管性心绞痛
心肌缺血
左心室功能障碍
Takotsubo综合征
第二十六页，共五十五页。
精神应激与心尖球囊综合征
患者急诊心电图提示：窦性心动过速，频发室性早搏，V2-V5ST段抬高
患者入院10d时复查心电图：V2-V6 T 波对称深倒置，呈典型的“冠状T”
第二十七页，共五十五页。
4周后复查冠状动脉及左心室造影结果：冠状动脉无变化（D），但左室前壁及近心尖部的巨大“球样”扩张大大回缩（E），收缩功能亦显著恢复（F）
4周后CAG及左室造影结果
第二十八页，共五十五页。
冠脉造影及左心室造影
急诊冠状动脉及左心室造影示：推测“梗死相关冠脉”左前降支血流通畅，达TIMI 3级，未见有显著意义的狭窄、阻塞病变（A）；但左室舒张末（B）和左室收缩末（C）形态均显示心尖呈巨大气球样膨出
第二十九页，共五十五页。
精神压力所致心肌缺血比想象更严重
心脏事件风
险明显增加
Jiang et al: JAMA 1996
第三十页，共五十五页。
双心疾病与冠脉微血管功能障