成教学生退学费申请表
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姓 名
性别
学号
年级专业
级
专业
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姓 名
性别
学号
年级专业
级
专业
班级
专升本 / 专科
班
工作单位
联系
收费年度
应缴学费
电话
已缴学费
（元）
（元）
退费学期
第
学期（
年 月至
年
月）
申请退费
金额（元）
银行卡号
(仅限建行 )
申请人
自己
署名
班主任
核实、
署名
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学院
审查
年 月 日
审定应退
金 额：
年 月 日
元，（大写） 仟 佰 拾 元整。
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建议 审查人 (署名 )：
注： 1. 银行卡号务必填写正确且确认无误！
应附学费发票。
学院领导 (签章 )：
年 月 日
福建医科大学成人教育学院
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