儿童入托入学查验预防接种证登记表.doc

存 根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种(原本预防接种门诊建卡、新转卡), 今年将进入(托儿所、幼儿园、学校), 本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明,预防接种卡编号:, 儿童疫苗预防接种情况查验证明编号: 。╳╳儿童疫苗预防接种情况查验证明编号: 儿童姓名: 性别:①男②女出生日期: 年月日, 现居住于区(县) 街道(乡、镇) 居委会(行政村) 门牌号(自然村), 今年将进入(托儿所、幼儿园、学校)。该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案, 我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验, 查验结果为: 是否需要补种( 补证):①是②否, 如需要补种( 补证), 具体补种(补证)情况见补种(补证)通知单。单位签章: 日期: 年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)( 学校、托幼机构) 年级班填表单位( 盖章) 填表人填表日期月日备注:以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准,已接种打“√”╳╳儿童入托入学预防接种补种( 补证) 通知单编号: ( 第一联接种单位存根) 一、儿童情况:姓名性别( 男,女) 出生日期: 20年月日二、家庭地址:县(市、区)乡(镇、街道)村( 居委会)组(路)号室。三、是否需要补种疫苗情况: 1 、是 2 、否(如需补种填写下表) 疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间编号儿童姓名性别出生日期预防接种证( 有无) 卡介苗(打√) 脊灰疫苗(打√) 百白破疫苗(打√) 白破疫苗(打√) 麻疹疫苗(打√) 乙肝疫苗(打√) 流脑疫苗(打√) 乙脑疫苗(打√) 是否需要补种是否需要补证基础免疫加强基础免疫加强加强初种复种基础免疫基础加强初种加强是否是否 1231231231212 乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙脑疫苗白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证情况: 1 、是 2 、否, 如需要补证:补证或预约补证日期: 。填写单位填写人填写日期 20年月日注意事项:1、儿童家长或监护人接到该通知后, 一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。 2 、接种前,一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。 3、接种前,请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。4 、接种后,及时将补种(补证)反馈单交给托幼机构或学校审核。 5 、接种单位在接种前,做好告知工作。 6 、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证,若无接种簿(证) ,需补建。╳╳市儿童入托入学预防接种补种( 补证) 通知单编号: ( 第二联交给儿童家长或监护人使用) 一、儿童情况:姓名性别( 男,女) 出生日期 20年月日二、家庭地址:县(市、区)乡(镇、街道)村( 居委会)组(路)号室。三、是否需要补种疫苗情况: 1 、是 2 、否(如需补种填写下表) 疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙脑疫苗白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证情况: 1 、是 2 、否, 如需要补证:补证或预防补证日期: 。填写单位填写人填写日期 20年月日注意事项:1、接到该通知后, 儿童家长或监护人一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。 2 、接种前,一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种