类风湿关节炎的规范诊疗(全文).doc

类风湿关节炎的规范诊疗（全文）
类风湿关节炎是一种病因不明、以慢性对称性进行性多关节炎为主要表现的自身免疫病。 ％～ ％。如未早期规范诊疗,极易导致残疾并带来莫大的经济负担。国内不少地方对类风湿关节炎的误诊和误X线片显示更清晰，能提高空间分辨率,有助于显示病变的微细结构,可作为类风湿关节炎早期诊断的影像学手段之一。核磁共振显像有无创性、可获得任意断面图像等优点。由于类风湿关节炎的滑膜炎严重程度与骨侵蚀的发生密切相关,而MRI可对类风湿关节炎关节滑膜炎的程度进行量化,并能在类风湿关节炎发病4个月内检测出滑膜炎及骨侵蚀改变,因而可更精确的对类风湿关节炎进行评估,并制定出合适的治疗方案。另外,MRI 可通过测定滑膜的量来观察治疗反应及应用半定量方法测定骨侵蚀的量,又可用于治疗效果的评估。MRI 的局限性在于对骨皮质的侵蚀性破坏、骨膜反应、钙化或骨化不良的评价不如X 线平片和CT 明确。膝关节B 型超声作为一种无创伤的、简便易行的检查手段,若与其他方法相结合,将有助于类风湿关节炎的早期诊断。
下列7项指标可用于区别自限性关节炎、持续性非侵蚀性关节炎和持续性侵蚀性关节炎3种类型关节炎: (1) 初次就诊时病程长短; (2) 晨僵
≥60分钟；(3) ≥3 个关节炎; (4) 双侧跖趾关节压痛; ( 5) 类风湿因子阳性；( 6)抗CCP抗体阳性；(7) 手或足出现侵蚀性破坏。临床实践结果显示，病程≥3个月和抗CCP抗体阳性与持续性关节炎有最强的相关性;而双侧跖趾关节压痛和抗CCP抗体阳性与持续侵蚀性关节炎有最强的相关性, 而持续侵蚀性关节炎的早期确立对于类风湿关节炎的早期诊断具有重要意义，临床医师在检测关节炎时应注意检查双侧跖趾关节是否有压痛和肿胀。
类风湿关节炎的治疗目标是防止关节破坏、保护关节功能、最大限度提高患者生活质量，因此，抓住治疗时机很重要。类风湿关节炎 的规范性治疗应包括药物、外科手术及心理康复治疗,对难治性类风湿关节炎可选用生物制剂、血浆置换及造血干细胞移植治疗等。尽管非甾体抗炎药和糖皮质激素可减轻症状,但滑膜炎症和关节破坏仍可发生和进展,因此及早积极合理用改善病情抗风湿药是减少致残的关键。类风湿关节炎一经诊断即采用改善病情抗风湿药治疗,首推甲氨蝶呤,也可选用来氟米特、柳氮磺吡啶和羟氯喹等。如甲氨蝶呤5～25mg/周,来氟米特10-20mg/d，～ g/d ,～/ d。并可视病情选用两种或两种以上的改善病情抗风湿药 联合治疗。一般对病情呈进展性或预后不良或重症或难治性患者采用机制不同的改善病情抗风湿药联合治疗。联合用药时,可适当减少其中每种药物的剂量,以减少不良反应。目前常用的联合方案有: (1) 甲氨蝶呤+ 柳氮磺吡啶; (2) 甲氨蝶呤+ 羟氯喹(或氯喹) ; (3) 甲氨蝶呤 + 来氟米特;(4) 甲氨蝶呤+金诺芬;(5) 甲氨蝶呤 +柳氮磺吡啶+羟氯喹；(6) 柳氮磺吡啶+羟氯喹；（7）甲氨蝶呤+雷公藤。
生物制剂、免疫净化治疗、大剂量化疗、外周血造血干细胞移植等方法为常规治疗无效的类风湿关节炎患者提供了新的方案。新型生物制剂能降低类风湿关节炎的关节侵蚀,但亦不能根治类风湿关节炎。
目前用于类风湿关节炎的生物制剂包括: (1) TNF 抑制剂:如人/