项常用护理诊断及措施.docx

【定义】
个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
【诊断依据】
主要依据：
形体改变(超重或肥胖)
，超过正常平均值的10%~20%
、尿液混浊、脓性排泄物等）
12、对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
13、对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营
养不良等）。
（四）有体温改变的危险
【定义】
个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范
围内的危险状态）。
【诊断依据】
主要依据：
有危险因素存在
[危险因素]
年龄过大或过小
体重过重或过轻
暴露在冷或凉或暖和热的环境中
各种原因引起脱水
活动过多或过少
药物引起血管收缩或血管扩张
新陈代谢率的变化
脑部疾患
有感染存在次要依据：
疾病与创伤
惯于久坐的生活方式【预期目标】
1、使病人的体温维持在正常范围内。
2、病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
3、病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。
【护理措施】
1、监测体温变化。
2、保持环境温度稳定。
3、评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。
4、指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
虚弱
思维能力障碍
头痛
脉搏和呼吸减慢或脉搏加快
血压降低
皮肤干燥
定向力障碍/、意识模糊、易怒、嗜睡、情感淡漠
皮肤摸着硬而冷、腹部凉而硬
低血糖
5、评估可能改变体温的家庭环境因素。
6、指导病人/家属把体温波动范围降到最低的方法。
穿上合适的衣服
保持适当的营养
保持环境温度稳定
增加活动量
在温暖的环境洗澡
炎热夏季调节室内温度、低热采用物理降温
7、对出院病人/家属提供出院指导。
（五）体温调节无效
【定义】
个体在面临有害因素或变化的外界因素时，处于或有可能处于不能有效的维持正常体
温的状态。
【诊断依据】
体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。
与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）
与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化【预期目标】
1、体温能维持在正常范围内。
2、病人/家属能解释避免热量丧失的方法。
【护理措施】
1、减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。
2、监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。
3、教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。
4、解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。
5、监测体温并查清原因。
6、指导怎样预防体温过高或过低。
（六）便秘
【定义】
个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。
【诊断依据】
主要依据：
干、硬的粪便
排便次数少于每周三次次要依据：
肠蠕动减弱音
自述在直肠部有饱满感和下坠感
腹部可触及硬块
活动量减少
可能出现现象：
腹痛
食欲减退
背痛或头痛
日常生活受干扰
使用缓泻剂【预期目标】个人将能够：
1、病人表现排便型态正常。
2、病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。
【护理措施】
1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡
的重要性。
2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
4、建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。
5、要强调避免排便时用力，