急腹症的评估与护理.ppt

《急腹症的评估与护理》
急腹症的评估与护理
湘钢医院七病室 陈英
目录
护理
评估
书写
定义
一、定义
急腹症是一类以急性腹痛为主要表现，必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。特点为发忍受，生活正常，睡眠无干扰。   Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。   Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。
2）视觉模拟法(VAS划线法)
无痛                                                                 最痛
划一条长线(一般长为100mm)，线上不应由标记、数字或词语，以免影响评估结果。保证病人理解两个端点的意义非常重要，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划X的位置估计患者的疼痛程度。部分病人包括老年人和文化教育程度低的病人使用此评分法可能有困难，但大部分人可以在训练后使用。
3）数字分级法(NRS)
数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为：
0：无痛；  1-3：轻度疼痛；    4-6：中度疼痛；  7-10重度疼痛此方法在国际上较为通用。
4）疼痛强度评分Wong-Baker脸
对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估。     0：无痛   :     2：有点痛     4：稍痛    6：更痛      8：很痛       10：最痛
2、身体状况
全身：
生命体征是否平稳
休克指数
局部：
腹痛部位
腹部形态腹膜刺激的程度
其他
改良预警评分（MEWS）
一种简单的生理学评分，数分钟即可完成评分，通过早期的预警，可以避免延误潜在危重患者的病情，提高危重病人的抢救成功率。
分 值
参数 3分 2分 1分 0分 1分 2分 3分
收缩压 ≤70 ≤71-80 ≤81-100 ≤101-139 140-199 200-220 ≥220
心率 - ≤40 ≤41-50 ≤51-100 101-111 112-129 ≥130
呼吸 - ≤9 ≤9-14 ≤15-20 21-29 ≥30 -
意识 - - - 清醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应
体温 ≤34 34-35 - - - - ≥
MEWS评分是应用神经反应、心率、收缩压、呼吸频率和体温5项生理指标为参数，每个参数0-5分，总分15分。
用患者的资料对照评分参数，获取患者MEWS每个单项参数所得分值，各项参数得分和为总分。
评价患者的潜在危险性，分值越高，提示该患者的潜在病情越严重，需及时给予相应的护理措施，MEWS≥8分，提示该患者危险性大。
根据评分结果采取对应处理流程。
评分0-3分，护士常规检测患者生命体征，给予常规护理措施。
评分4-5分，提高观察频率，给予必要护理措施。
评分6-7分，密切观察患者病情，紧急处理或在患者病情稳定后送入监护病房。
评分大于8分，提示患者危险性大，紧急抢救，患者病情稳定尽快收入监护室。
3、心理和社会支持状况
病人及家属对本次疾病的认知和担忧、心理承受程度及期望。
三、护理
1、减轻或有效缓解疼痛
观察：
体位：
禁食和胃肠减压
解痉和镇痛
三、护理
2、维持体液平衡
消除病因：
补充容量：
准确记录出入水量
采取合适体位
三、护理
3、减轻焦虑和恐惧
术前：病人缺乏思想准备，担心得不到有效及时的诊断、治疗或预后不良。
术后：担心术后并发症或大手术影响生活质量。
三、护理
4、提供有效应对措施
加强护患沟通，消除病人的孤寂感，提供因人而异而病情解释和健康教育，缓解病人因知识储备不