定点医疗机构登记表.doc

第一联社保机构留存深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓名性别电脑号人员状态□在职□退休医疗证号身份证号户籍状态□深户□非深户异地常住地异地地址联系电话经办人经办人电话申请情况□首次□增补□变更申请期限□半年□一年□两年□常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称( 盖章): 医院或相当等级: 联系电话: 地址: 定点医疗机构名称( 盖章): 医院或相当等级: 联系电话: 地址: 定点医疗机构名称( 盖章): 医院或相当等级: 联系电话: 地址: 异地社会(医疗)保险经办机构意见: 上述_____ 家医院为本地医疗保险定点医疗机构。( 盖章)年月日在职人员的参保单位意见: (盖章) 年月日深圳市社保机构审核意见: (盖章) 年月日须知: 1 、此表一式三份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2 、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交,市社保机构审核备案之日起生效。 3 、异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话: 96888 网址: 第二联参保人留存深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓名性别电脑号人员状态□在职□退休医疗证号身份证号户籍状态□深户□非深户异地常住地异地地址联系电话经办人经办人电话申请情况□首次□增补□变更申请期限□半年□一年□两年□常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称( 盖章): 医院或相当等级: 联系电话: 地址: 定点医疗机构名称( 盖章): 医院或相当等级: 联系电话: 地址: 定点医疗机构名称( 盖章): 医院或相当等级: 联系电话: 地址: 异地社会(医疗)保险经办机构意见: 上述_____ 家医院为本地医疗保险定点医疗机构。( 盖章)年月日在职人员的参保单位意见: (盖章) 年月日深圳市社保机构审核意见: (盖章) 年月日须知: 1 、此表一式三份,市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2 、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交,市社保机构审核备案之日起生效。 3 、异地医疗费用报销规定,请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话: 96888 网址: 第三联参保单位留存深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓名性别电脑号人员状态