公共场所卫生许可证申请表.docx

公共场所卫生许可证
申请表
申请单位：
申请日期：
填写说明
.本证申请一式一份，由申请者如实填写后提交卫生计生行政部门，核发卫生
许可证后存档。
.用钢笔、毛笔填写、字迹清楚、不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔填写，空格 处填“无公共场所卫生许可证
申请表
申请单位：
申请日期：
填写说明
.本证申请一式一份，由申请者如实填写后提交卫生计生行政部门，核发卫生
许可证后存档。
.用钢笔、毛笔填写、字迹清楚、不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔填写，空格 处填“无”或“ /”。
.单位名称按工商行政管理预先核准通知。
.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、联营、股份制、外商独资、 中外合资、中外合作等。
.地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）的农村与县（市、 区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）
.应体检人数，按规定应当取得健康合格证明的法人代表或负责人、卫生管理 员、生产经营人员等的人数。
.要求保密的材料：指申报者申报材料中要求保密的某些材料。
.卫生设施，填写生产经营品种相应必需具有的卫生设施。
基本 情 况
申请单位
经济性质
联系方式
法定代表人/负责人
身份证号码
经营地址
职工人数
应体检人数
建筑结构
经营面积
公共场所经营单位（请在拟经营项目前口内打“。
”)
□宾馆、旅店、招待所
口饭馆口咖啡馆口酒吧
口茶座
口公共浴室（口淋浴
口桑拿
口足浴 口婴儿洗浴）口理发店 口美容店
□影剧院口录像厅（室）
□游艺厅
□歌舞厅口音乐厅
□游泳场（馆）
□展览馆口博物馆
□美术馆
□图书馆
□商场（店）口书店
□候诊室口候车（船、
机）室
申报材料（请在实际提供资料前□内打
)
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