脑梗死诊疗指南.doc

脑梗死诊疗指南
【概述】
脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生的神经系统症状群。不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。
【碍和足跖反射伸性。内囊部位腔隙性梗死也可造成这种综合征。另外，壳核和内囊膝部腔隙性梗死和小的出血，除可造成构音障碍一手笨拙综合征外尚伴有小字征(micro—graphia)。
以上所述4型临床综合征实际上只是解剖学意义的综合征，缺血性腔隙性梗死和皮质下或脑干局限小出血也可造成这些综合征。
【诊断要点】
(一)临床诊断
1．动脉粥样硬化性血栓性脑梗死
(1)常于安静状态下发病。
(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。
(3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
(4)意识清楚或轻度障碍。
5)有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统症状和体征。
(6)头部CT或MRI检查：可发现与症状和体征相一致的责任病灶。影像学表现须符合缺血性改变。
(7)腰椎穿刺检查脑脊液正常。
2．脑栓塞
(1)急性发病，在数秒、数分钟内到达高峰。
(2)多数无前驱症状。
(3)意识清楚或有短暂性意识障碍。大块栓塞时可伴有病侧头痛、恶心和呕吐。偶有局部癫痫样表现。
(4)有颈动脉系统或椎一基底动脉系统症状和体征。
(5)腰椎穿刺脑脊液检查正常或血性，若有红细胞可考虑出血l生脑梗死。
(6)栓子的来源可分为心源性或非心源性。
(7)头部CT或MRI检查可发现梗死灶。
3．腔隙性梗死
(1)发病多由于高血压动脉硬化所引起，呈急性或亚急性起病。
(2)多无意识障碍。
(3)可进行MRI检查以明确诊断。
(4)临床神经症状较轻。
(5)腰椎穿刺脑脊液(CSF)正常。
(二)病因诊断
1．病因检查
(1)血液成分：包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。根据患者的临床情况可适当地增加相应的检查项目，如抗心磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型(半)胱氨酸[homocyst (e) ine]测定。
(2)心脏：首先可作心电图、超声心动图检查，必要时可作24小时心电监测心脏节律的变化，必要和有条件时可作经食管超声心动图检查，以了解反常栓子的来源。
(3)脑动脉和脑血流检查：可作颈部多普勒超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振血管造影(MRA或MRV)等。必要时可行数字减影脑血管造影(DSA)。
(4)血流动力学检查：寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或梗阻。
2．全身情况检查心脏、血生化、血气、各种免疫指标、胸片及腹部B超等。脑栓塞患者更应对心脏功能进行检查。
(三)鉴别诊断
脑梗死需与脑出血鉴别，特别是小量脑出血易与脑梗死混淆。但由于头部CT的普遍应用，使缺血性脑卒中与出血性脑卒中的鉴别诊断已不再困难。如患者有意识障碍，则应与其他引起昏迷的疾病相鉴别(如代谢性脑病、中毒等)。
【治疗方案及原则】
(一)治疗原则
急性脑梗死的治疗与“时间窗”密切相关。急性脑梗死可分为三个阶段，即超早期(指发病1～6小时以内)、急性期(1～2周)和恢复期(>2周～6个月)。要特别重视超早期和急性期的处理，要注意全身综合治疗与个体化相结合，针对不同病情、不同病因采取有针对性的治疗措施。
1．尽早恢复脑缺血区的血液供应。
2．防治缺血性脑水肿。
3．加强监护和护理，预防和治疗并发症。
4．早期给予系统化及个体化康复治疗。
(二)具体治疗方案
1．急性期的一般治疗
(1)保持呼吸道通畅，减轻脑缺氧，监测血气，预防和治疗压疮、呼吸道感染及尿路感染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等。
(2)调整血压：脑梗死急性期要慎用降压药。如平均动脉压(收缩压加舒张压乘2除以3)>130mmHg或收缩压<220mmHg，参考患者原先血压和治疗情况，可慎用降压药物，并应密切观察，注意避免血压过低或血容量不足。
(3)血糖：急性期血糖过高或低血糖对脑组织皆有害，可参考原先血糖情况给予相应的处理，一般维持血糖在6．7mmol／L(120mg／d1)水平为宜。
(4)颅内高压和脑水肿：脑水肿一般在发病后3～5