兽药经营许可证.doc

1 《兽药经营许可证》申请表申请单位(盖章): 申请日期: 年月日受理日期: 年月日中华人民共和国农业部制 2 填表说明 1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写, 也可以自制,用 A4 纸打印, 一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2 、企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3 、经济性质:指国有、集体、私营、股份等。 4 、经营范围:指兽药类别,如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品)等。 5 、本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6 、根据需要,本表格填写项目可另附页。 7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批, 其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8 、本表签章复印件无效。 3 申请编号: 1 、企业名称 2 、注册地址邮编电话传真 3 、经营地址邮编电话传真 4 、仓库地址及负责人邮编电话 5 、法定代表人学历/职称从事兽药经营时间 6 、法定代表人住址邮编电话 7 、企业类型 8 、经济性质 9 、固定资产( 万元) 10 、流动资金( 万元) 11 、专营或兼营 12、批发或零售 l3 、年营业额( 万元) 14 、年利润额( 万元) 15 、经营范围 16 、面积(㎡) 营业用房㎡冷库㎡仓储甩房㎡其它㎡ 4 l7 、职工情况总人数其中大学本科大专中专高中初中其他 18、兽药 GSP 评审小组意见评审小组长: 年月日 19 、承办科室( 部门) 意见负责人: 年月日 20 、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见负责人: 年月日 21 、许可证编号有效期 22 、发证日期领证人发证人 23 、备注 5 企业人员情况登记表填报单位: 填报日期: 年月日序号姓名性别职务/ 岗位学历所学专业技术职称备注注: 1 、填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2 、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 6 企业设施设备情况汇总表填报单位( 盖章): 填报日期:年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积(㎡) 办公用房面积(㎡) 备注兽药储存用仓库仓库总面积(㎡) 备注常温库面积阴凉库面积冷库或兽用生物制品专区面积特殊管理兽药专库面积设施设备货架、柜台(米) 备注冰箱(柜)数(升) 控制温度湿度(台) 发电设备(千瓦) 其他其他运输用车辆(台) 符合兽药特性要求的设备填写说明: 1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目, 应注明“无”。 2 、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。 7 《兽药经营质量管理规范》检查验收申请书申请企业名称: (公章) 申请日期: 年月日受理部门: 受理日期: 年月日 8 填 报说明 1、申请书应为原件,用钢笔填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料,应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况,附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料, 应使用 A4 纸打印, 标明目 4、录以及页码并装订成册。 9 企业名称地址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办时间职工总数 200 4年销售额(万元) 法定代表(企业负责人) 职务学历及技术职称质量负责人职务学历及技术职称质量管理机构负责人职务学历及技术职称 10 联系人电话传真企业基本情况(可附页) 市县级兽医行政管理一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题: 县级审查意见: 审核: 年月日(公章)