登革热个案调查表.docx

登革热病例个案调查表〔2014国家版〕
一、基本情况
.患者：联系 ：
如患者年龄＜14岁，则家长：联系 ：
.性别：〔1〕男 〔2〕女
.年龄：岁
.民族：1汉族，2壮族，3傣族，4其他少数民族
.职业：
〔1〕幼托儿童 〔1〕是 〔2〕否 如是，则叮咬地点为：
地点1:
国/地区
〔适用境外〕
或
省
市〔州〕
县〔区〕
〔适用境内〕
地点2:
国/地区
〔适用境外〕
或
省
市〔州〕
县〔区〕
〔适用境内〕
地点3:
国/地区
〔适用境外〕
省
市〔州〕
县〔区〕
〔适用境内〕
.是否随旅行团出行？
〔1〕是，同行团队名称〔或旅行社名称〕： ,团队人数:
人。
〔2〕否
〔二〕发病前后外出活动情况
〔1〕是 〔2〕否
如是，
地点1:
_省
—市〔州〕
年
月
日
_县_
日期：
年
月
日至
地点2: _
—
—省一
—
—市〔州〕
—
_县_
日期：
年
月
日至
年
月
日
地点3: _
—
—省一
—
—市〔州〕
—
_县_
日期：
月
1
月
日
备注：
五、病例分类
.是否为爆发疫情指示病例：〔1〕是〔2〕否
.病例类别：
〔1〕境外输入病例输入国家或地区：
〔2〕境内输入病例输入地区： 省 市〔地区〕县〔区〕
〔3〕本地病例
：〔1〕疑似病例
〔2〕临床诊断病例 〔3〕实验室诊断病例
六、共同暴露者/接触者健康状况
1-1对其开展健康状况调查。
人
假设有病例有共同暴露者或者病毒血症期有密切接触者，请参照附件
〔一〕有无外出同行者出现过发热等类似症状：
〔1〕有，人出现发热等类似症状，外出同行者一共
〔2〕无
〔3〕不详
〔二〕有无家庭其他成员 /接触者出现过发热等类似症状：
〔1〕有，人出现发热等类似症状，家中一共 人
〔2〕无
〔3〕不详
〔三〕有无同事出现过发热等类似症状：
〔1〕有，人出现发热等类似症状，所在部门同事一共 人
〔2〕无
〔3〕不详 七、住所〔病家〕环境相关因素：
〔一〕使用的防蚊设备〔可多项选择〕：
〔1〕蚊帐 〔2〕蚊香 〔3〕纱门 〔4〕灭蚊剂 〔5〕其他：
〔二〕积水容器类型〔可多项选择〕：
〔1〕水生植物花瓶〔2〕花盆托〔3〕瓦盆 〔4〕铁罐〔5〕碗碟缸
〔6〕树洞 〔7〕竹桩 〔8〕假山〔9〕盆景 〔10〕其他
八、病例报告情况
1、是否通过网络直报系统进行报告?
〔1〕是 〔2〕否
如报告，该病例的传染病报告卡ID为
调查日期：年—月—日
调查者：
附件1-1共同暴露者健康状况一览表
指示病例传染病报告卡ID调查日期调查人
联系
与病例关系
〔共向出行者
/家人/同事〕
最近是否出现以下症状
发病 日期*
就诊情况
是否 采样
最终诊断 〔是否为 登革热〕
备注
发热
C
美节痛
肌肉痛
皮疹/ 出血点
是否 就诊
诊断 结果