动火登高受限空间作业安全许可证.docx

Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
动火登高受限空间作业安全许可证
华中公司动火、登高、受限空间作业安全许可证
单位：
作业类别
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
动火登高受限空间作业安全许可证
华中公司动火、登高、受限空间作业安全许可证
单位：
作业类别
□动火作业
□高处（登高）作业
□受限空间作业
作业分级
□特殊.□一级.□二级
□特殊.□三级.□二级.□一级
（入塔进罐作业）
动火方式
□电焊.□气割.□其它：
作业项目
□检修.□清理.□检查.□其它：
作业单位
作业地点
具体作业内容：
作业负责人签字：
现场监护人（含监火人）签字：
作业人员（含动火人）签字：
准许作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业前必须落实完成的安全措施
□断电□挂牌□
，且监护人必须坚守岗位□
、氨管等作为焊线回路使用□
、用具及工具□
□
、系好安全带□
□
□
，防治灼伤□
□
□
□
□
（固定好）跳板□
，加装盲板□，关闭阀门□
□
□
□
、乙炔气瓶质检距离大于5米，且与动火作业点质检的距离不小于10米□
□；使用防护面罩或头盔□；耐酸手套□；耐酸鞋□；防毒口罩□；防毒面具□；防酸服（衣□、裤□）；风镜□；眼镜□
21、认真检查，做到工完料尽场地清□
根据具体作业，必须采取的其他安全措施：
危害辨识
灼烫
爆炸
火灾
高处
坠落
机械
伤害
物体
打击
中毒
窒息
触电
起重
伤害
坍塌
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
作业单位负责人审核意见：（签字）
终审批准意见：（签字）
会审
会签
作业点单位负责人审核：
（签字）
特殊情况，消防、医疗等参加监护：（签字）
采样时间
采样点
（部位）
分析结果（含量）
分析人员
（签字）
日月
时间
可燃气体
氧（O2）%
有毒有害气体
时分
时分
岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）验票签字：
动火作业许可证办理须知
该证由申请动火单位制定动火项目负责人办理。办证人应按《作业安全许可证》
的项目逐项填写，不得空项，然后根据动火等级，按规定的审批权限办理审批手续，最后将办理好的《安全作业许可证》交动火项目负责人。
动火负责人持办理好的《作业安全许可证》到现场，检查动火作业安全措施落
实情况，确认安全措施可靠并向动火