FMEA与RCA培训教材.pptx

FMEA与RCA
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根源分析和失效模式分析方法介绍
Tammy Lundstrom，医学博士，法学博士高级副总裁，首席质量与平安检查官员
底特律医学中心
邦政府的风险评定管理?风险管理〔Risk management,RM〕被定义为“对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的管理科学〞。
医疗风险管理指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施，尽可能地减少医疗风险的发生
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美国医疗机构评审联合委员会
标准
病人及家属应在适当的时候被告知治疗和护理的结果，包括非预期性的结果。

参考文献
最低限度，病人及家属在适当的时候，应被告知一下内容：与联合委员会回溯的警讯事件相关的，非预期性的治疗和护理结果。
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警讯事件
警讯事件是指导致非预期性死亡或者非自然病程中永久性身体功能丧失的个案。
永久性身体功能丧失：
经过持续治疗后，感觉、运动等身体功能丧失或智力不全。
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ＲＣＡ〔根源分析〕根本原因分析
结构化的系统性问题
目的：去发现事件发生的根本原因
过度单纯化事物：单一原因
　－一系列事件有多种相关因素
通过事件识别评估流程中的缺乏并加以修正。
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医院感染作为警讯事件的调查
问题
　医院在评估医院感染作为警讯事件时，面临多种混淆的因素。因为我们公共机构的高危人群存在，当把死亡和身体功能丧失归咎于医院感染时，必须将这些混淆因素考虑在内。
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根源分析
通过询问“为什么〞来探究事件发生的根本原因
流程中终究哪个环节出了问题？
大多数事件都是流程问题所导致
　－－众多环节中的众多因素导致了事件的发生而不是某个单一因素
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执行根源分析
事件发生后应尽可能早的开始根源分析
团队成员包括：事件相关人员、流程专家、团队领导、团队效劳商、可能受事件影响的其它部门人员以及风险管理人员。
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事件序列
第１步：画出具体事件中真实发生的流程
事件序列 —时间流程
发生了什么？
·
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事件序列和相关因素
分析层次 · 发生了什么？
· 非预期事件
可能性
· 事件的细节是怎样的？
问题 ·事件的发生时间？
· 影响了哪些方面或效劳？
· 医生向病人或家属透露了相关
信息吗？
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院内感染根源分析，必须涉及：
身体评估流程
护理方案流程
工作人员的水平
定向和培训
能力/信任
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院内感染根源分析，必须涉及：
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院内感染根源分析，可能涉及：
行为评估
病人鉴别流程
病人观察程序
与病人/家属的交流
平安性
药物/储存/通路的控制
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措施和结果评价
结果评价是用来评估所采取的措施是否真正地防制或减少了额外的不良事件或险情的发生
结果评价应当与时俱进
必须是专业的、可以计量的
应适用标准、目标和时间表
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中心静脉导管感染
病人 环境
年龄 皮肤准备

免疫状况 可用设备

药物 无菌技术