FMEA与RCA培训教材.ppt

根源分析和失效模式分析方法介绍TammyLundstrom,医学博士,法学博士高级副总裁,首席质量与安全检查官员底特律医学中心韦恩州立大学Disclosure:NorthingtoDisclose患者在医院安全吗?重大医院感染事件回顾部分来源于上海国际医院感染控制论坛新生儿院内感染柯萨奇病毒B14例发病,10例死亡,%妇儿医院手术切口分支杆菌感染爆发表现:1998年4月1日-5月31日共手术292例,4月22日-7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20-30天。切口部位开始为小结节,继而化脓成窦道,有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合,或愈合后又复发,并有淋巴结炎倾向调查:20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌(脓肿亚型)。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌,%。结论:戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染,从而引起切口感染卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件的通报()2005年9月28日,吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者,该患者称是在德惠市人民医院经输血感染的。随后,省厅立即进行了追踪调查。经查发现,给该患者提供手术输血的3名供血者中,有1名有偿献血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。该供血者曾于2003年1月-2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次,接受其血液的受血者共有25人,25人中:6人于调查前死亡:18人被确认为艾滋病病毒感染者(现已有2人死亡,16人为艾滋病病毒携带者);1人艾滋病病毒抗体阴性。该供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。宿州眼球事件2005年12月11日,宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况,其中9人的单眼眼球被摘除。12日上午,10名患者相继出现眼部肿疼等感染现象,全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日,9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。2009年—山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝;—蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症,5名死亡。