全民健康体检表.docx

健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期 年 月 日
责任医生
内容
检査项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期 年 月 日
责任医生
内容
检査项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/口
般 状 况
体温
°C
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2
生 活 方 式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/口
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天 口
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄： 岁 口
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒1是2否 口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 □/□/□/口
职业病危害因素 接触史
1无2有（工种 从业时间 年）
毒物种类 粉尘 防护措施1无2有 口
放射物质 防护措施1无2有 口
物理因素 防护措施1无2有 口
□ 化学物质 防护措施1无2有 口
其他 防护措施1无2有
脏器功能
口 腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹 口
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 口
视力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听力
1听见2听不清或无法听见 口
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 口
皮肤
1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他— 口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他 口
查
体
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 口
肺
桶状胸：1否 2是 口
呼吸音：1正常2异常 口
罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 口
心脏
心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 口
杂音：1无 2有 □
腹部
压痛：1无2有 □
包块：1无2有 口
肝大：1无2有 口
脾大：1无2有 口
移动性浊音：1无2有 口
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 口
足背动脉搏动
1未触及2触