教学查房.ppt

教学查房
胸心外科 金东振
病史摘要
患者刘文林，男，44岁，丧偶，齐齐哈尔金同油田开发有限公司的工人。因胸部挤压伤后，胸痛伴呼吸困难一小时入院。一小时前在工作中患者的胸部不慎被重物挤压，当时听到骨擦声，感到剧烈胸痛、伴有呼
教学查房
胸心外科 金东振
病史摘要
患者刘文林，男，44岁，丧偶，齐齐哈尔金同油田开发有限公司的工人。因胸部挤压伤后，胸痛伴呼吸困难一小时入院。一小时前在工作中患者的胸部不慎被重物挤压，当时听到骨擦声，感到剧烈胸痛、伴有呼吸困难症状，送至医院。既往身体健康。
病史摘要
入院查体：℃、脉搏70次/分、呼吸24次/分、血压136/96mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，急性面容，端坐位。颜面部及背部多处擦皮伤，右肩锁关节处压痛（+）、肿胀、右肩关节活动受限；左锁骨中段压痛（+）、骨擦感（+）；胸廓不对称，右前胸壁2-5肋间局部塌陷，可见反常呼吸运动，右前胸壁触及捻发音，左右胸压痛（+++），胸廓挤压
病史摘要
试验（+++）,左右胸上部叩诊呈鼓音 ，双肺听诊呼吸音减低，闻及广泛湿啰音。心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，移动性浊音（-）。脊柱及四肢未见明显异常。
辅助检查：血常规：×10＾9/L，×10 ＾12/L，血红蛋白139g/L，血小板199 ×10＾9/L。出凝血时间正常。胸部X线：左胸第2、7、8、9、10及右胸第2-8肋骨可见多处断裂，位置不良；左锁骨可
病史摘要
见断裂、重叠；左右上肺可见无肺纹理透亮区，并可见被压缩肺组织边缘；右侧胸壁软组织内可见不规则气体影，双肺纹理增强、模糊；右肩锁关节间隙增宽。胸CT：双肺可见多发斑片状高密度影，双侧胸腔内可见气体密度影，气管旁及皮下可见气体密度影，双侧胸腔可见弧形低密度影，双侧肋骨骨质不连续。
病史摘要
治疗经过：急诊在全麻下行双肺修补术及肋骨骨折切开复位内固定术，双侧胸腔放置胸腔闭式引流管，术后转入ICU（重症监护病房），待脱离呼吸机辅助呼吸，病情稳定后，转回普通病房。给予抗炎、化痰、保肝、营养心肌、补充电解质、促骨折愈合对症治疗。
查房讨论
此例病人诊断明确，有胸部外伤史，胸部X线及胸部CT发现双侧多发肋骨骨折伴液气胸，双肺组织被压缩，左锁骨可见断裂、重叠，右肩锁关节间隙增宽。因而来院后很快诊断为闭合性胸部损伤、双侧创伤性血气胸、双侧多发肋骨骨折、双侧创伤性湿肺、左侧锁骨骨折、右肩锁关节脱位。
查房讨论
胸部是呼吸、循环等重要器官所在的部位。胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸、循环功能。胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件。胸腔负压作用：； 。保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。
查房讨论
胸部损伤中，多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，形成反常呼吸运动 。反常呼吸运动易导致纵隔扑动，刺激肺门导致胸膜肺休克，回心血量减少, 循环障碍。呼吸气体改变为残气对流，残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留,导致呼吸衰竭。
查房讨论
胸部损伤开胸探查指征：1、胸腔内进行性出血；2、心脏大血管损伤；3、严重肺裂伤或气管,支气管断裂；4、食管破裂；5、胸腹联合伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存留较大异物。
查房讨论
此例患者为双侧多根多处肋骨骨折，并且有反常呼吸运动，双侧创伤性血气胸，双肺均有破裂，入院时血氧饱和度为83﹪ ，有严重的呼吸功能障碍。有开胸探查指征，急诊手术的目的明确，修补破损肺组织，恢复胸廓的完整性及胸膜腔的密闭性，改善呼吸、循环功能。术后患者的呼吸、循环功能明显改善。
归纳总结
胸部损伤并不少见，而且往往是复合性外伤，比如合并四肢损伤、合并骨盆骨折、合并颅脑损伤、合并腹部损伤等等。因此要求临床医师处理外伤病人时，必须有整体观念，既要抓住严重干扰、威胁患者生理功能及其生命的伤势，也要考虑可能潜在的合并损伤；既要认真处理本专科范围的伤情，也要全面考虑相关科室的伤情，必要时请有关科专科医师会诊。
归纳总结
严重胸部损伤的手术治疗应采取积极而稳妥的原则，必要时手术者应当机立断，手术治疗要制定周密的治疗方案，对伤情考虑全面，全力以赴，加强围手术期的处理，术后转入ICU（重症监护病房），多数可以取得满意的结果。
谢谢
Thank you