反保险欺诈指引.doc

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反保险欺诈指引
第一章总则
第一条为提升保险业全面风险管理能力，防和化解保险欺诈风险，根据"中华人民国保险法"、"中华人民国刑法"等法律法规，制定本指引。
第二条；
〔二〕建立并组织实施欺诈风险识别、计量、评估、监测和报告流程；
〔三〕建立并管理反欺诈信息系统；
〔四〕组织开展反欺诈调查和风险排查；
〔五〕协调其他部门执行反欺诈操作规程；
〔六〕监测和分析欺诈风险管理情况，定期向公司管理层、董事会和保监会提交欺诈风险报告；
〔七〕提供反欺诈培训，开展反欺诈经历交流，建立欺诈风险管理文化，进展反欺诈宣传和教育；
〔八〕与欺诈风险管理相关的其他工作。
第十四条保险机构应保障欺诈风险管理工作的有效开展，并配备适当的资源，包括但不限于提供必要的经费、设置必要的岗位、配备适当的人员、提供培训、赋予欺诈风险管理人员履行职务所必需的权限等。保险机构的其他部门应在职责围为反欺诈职能部门提供支持。
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第十五条保险省级机构应指定设机构作为反欺诈职能部门，负责本地区欺诈风险管理措施的执行，并按照赔案数量、保费规模、风险特征、机构数量等指标配备一定比例的专职工作人员。保险省级机构应以书面形式将反欺诈组织架构和负责人告知所在地派出机构。
第十六条保险机构应建立重大欺诈风险监测预警、报告、应急处置工作机制，明确不同层级的应急响应措施。
第十七条保险机构应在综合考虑业务开展、技术更新及市场变化等因素的根底上对欺诈风险管理策略、制度和程序及时进展评估，并根据评估结果判断相关策略、制度和程序是否需要更新和修订。评估工作每年最少进展一次。
第二节部控制与信息系统
第十八条保险机构应基于全面风险管理框架构建反欺诈管理体系，合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，执行标准统一的业务流程和管理流程，将欺诈风险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资金收付、单证管理、人员管理、中介及第三方外包效劳等关键业务单元。
第十九条保险机构在开发新产品、引入新技术手段、设立新机构和新业务部门前，应在可行性研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响，制定相应欺诈风险管理措施，并根据需要及时进展调整。
第二十条保险机构应将员工道德风险可能引发的职务欺诈作为欺诈风险管理的重要局部，营造诚信的企业文化,健全人员选任和在岗履职检查机制,明确岗位责任,设置部控制和监视措施等。
第二十一条保险机构应审慎选择中介业务合作对象或与保险业务相关的第三方外包效劳商，重点关注对方的资质、财务状况、部反欺诈制度和流程等。
第二十二条保险机构应将欺诈风险管理纳入部审计围。审部门应定期审查和评价欺诈风险管理体系的充分性和有效性，并向董事会报告评估结果。部审计应涵盖欺诈风险管理的所有环节，包括但不限于以下容：
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〔一〕管理体系、部控制制度和实施程序是否足以识别、计量、监测和控制欺诈风险；
〔二〕欺诈风险管理的信息系统是否完善；
〔三〕欺诈风险管理报告是否准确、及时、有效；
〔四〕相关机构、部门和人员是否严格执行既定的欺