急诊腹痛的诊治思路.ppt

汇报人： 时间：2020
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急诊腹痛的诊治思路
慢性腹痛诊断流程
腹 痛


绞痛 持续性
腰部 上腹部降到正常值，但病情恶化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500苏氏单位）。③难复性休克（扩容后休克不好转）。④B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
胃、十二指肠穿孔
中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。
异位妊娠破裂
见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克征。
心绞痛、心肌梗死
不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗史，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断。
主动脉夹层
主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。
化验检查证实。
糖尿病症酸酮中毒积极治疗３－６小时后症状消逝 。
外科腹痛则症状继续存在。
肠系膜动脉栓塞
中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。
肠系膜血栓形成
有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±)可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。
肾、输尿管结石
发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热。
缺血性肠病
老年人有动脉硬化病史，吃饭后1－2小时出现腹痛。
肠梗阻
：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。
：呕吐在梗阻后很快即可发生。
：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。
：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。
：
①机械性肠梗阻②动力性肠梗阻③血运性肠梗阻
①高位小肠梗阻--空肠梗阻②低位小肠梗阻--回肠梗阻③结肠梗阻。
肠套叠
胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分 为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠（偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。
肠扭转
肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素。
急性右心衰
肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎。
基础治疗
一、控制饮食与胃肠减压：禁食、禁水、胃肠减压。
二、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。
三、应用抗生素控制感染。
四、对症治疗：吸氧，保肝。
镇静、止痛治疗
诊断未明，处于观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛剂，如吗啡、杜冷丁，必要时可用解痉剂，如阿托品，654-2等，禁腹部热敷。热敷减轻腹部疼痛掩盖病情，如有出血者，加重出血。
654-2、阿托品
【适 应 症】抗胆碱药，临床用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛。 【用法用量】654-2 成人每次10～20mg，～， ～1mg，小儿慎用。【不良反应】口干、面红、视物模糊等；少见：心跳加快、排尿困难等；上述症状多在1～3小时内消失。用量过大时可出现阿托品样中毒症状。 【禁 忌】颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用。
争议：654-2与胃复安合用。虽说在药理上拮抗，但胃复安主要作用于上消化道，兼有中枢性止呕作用，促进胃及上部肠段的运动，在静息状态下可促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦，胃体与上部小肠的协调，而654-2只是单纯的平滑肌松弛药；它们合用和中医上的相畏相似，654-2可以减轻腹疼，胃复安可止呕。临床应用，效果较好。