常用护理诊断与护理措施.docx

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常用护理诊断与护理措施
常见护理诊断和护理措施《2》
（八）完全性尿失禁
【定量。
（9）确认排尿前的各种活动（例如：没有休息、叫喊、运动）。
12、如果可能，安排间歇性导尿。
13、教患者和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱：
（1）解释导尿的理由。
（2）解释液体摄入与导尿频率的关系。
（3）解释不管在任何情况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，因为膀胱过分满涨会有危害（例如：循环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）。
14、教患者防止尿道感染。
（1）鼓励定期、彻底排空膀胱。
（2）确保液体摄入适量。
（3）保持尿液酸性：避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。
（4）监测尿液的pH值。
15、教患者监测尿路感染的症状和体征：
（1）尿中粘液和沉淀物增加。
（2）尿中带血（血尿）。
（3）颜色异常（正常为干草样颜色）或气味难闻。
（4）体温升高，冷颤。
（5）尿性质异常。
（6）耻骨弓上疼痛。
（7）排尿疼痛。
（8）尿急。
（9）频繁少量排尿或频繁少量尿失禁。
（10）脊髓损伤的患者痉挛增加。
（11）恶心/呕吐。
（12）腰部或肋腹疼痛。
16、如果必要，在膀胱功能的再调整过程中，寻求社区护士的帮助。
（八）体液过多
【定义】
　　个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态） 。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在，一条或多条）
1、水肿（周围及骶尾部）
2、皮肤绷紧且亮
次要依据：
1、液体摄入量大于排出量
2、呼吸困难
3、体重增加
【护理措施】
1、针对水肿：
（1）监测皮肤褥疮迹象
（2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干
（3）如果可能，避免用胶带
（4）最少每2h更换体位一次
2、评估静脉淤滞的迹象
3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。
4、评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。
5、教患者：
（1）读食品商标上盐的含量。
（2）避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。
（3）烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。
（4）用醋代替食盐。
6、指导患者不穿连裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两腿交叉，尽量使两腿抬高。
7、针对上肢淋巴回流受阻：
（1）将上肢放于枕头上抬高。
（2）在健侧量血压。
（3）不在患侧注射或静脉点滴。
（4）保护患肢以免受伤。
（5）教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。。
（6）提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。
8、保护浮肿的皮肤避免损伤。
（九）体液不足
【定义】
　　个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在，一个或以上）
1、经口摄入液体量不足
2、摄入与排出呈负平衡
3、体重减轻
4、皮肤/粘膜干燥
次要依据：（可能存在）
1、血清钠升高
2、尿量增加或减少
3、尿浓缩或尿频
4、皮肤充盈度下降
5、口渴、恶心、食欲不振
【护理措施】
1、评估患者喜欢什么，不喜欢什么，在