参保人员基本医疗保险类型变更信息表
(此表由转出地社会保险经办机构提供给转入地社会保险经办机构)
参保人员姓名: 社会保障号(公民身份号码):
性别:
序号
时间
自年月至年月
基本医疗保险类型
参保缴费月数
小计
统筹地区经办机构
名称
统筹地区经办机构
行政区划代码
备注
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
...
基本医疗保险个人账户实际转出资金
大写
小写
￥
经办人(签章): 联系电话: 社会保险经办机构(章): 日期: 年月日
注: :按发生变更的时间段先后顺序依次排列,如实填写,如有中断,要分开记录;确保参保人员参保记录的完整和连续。
:从以下五项中选择填写一项①职工医保;②城镇居民医保;③新农合;④城乡居民基本医保;⑤其他。若填写其他,需在备注说明。
。如因转续过程中计息等原因导致个人账户资金与原参保(合)凭证上记录不一致的,以信息表中数据为准。
。转入地、转出地社会保险经办机构分别留存。
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