附件4
3～6岁小朋友健康检查登记表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
附件4
3～6岁小朋友健康检查登记表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病状况
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
1无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5其他
转诊建议
1无2有
因素：
机构及科室：
1无2有
因素：
机构及科室：
1无2有
因素：
机构及科室：
1无2有
因素：
机构及科室：
指引
1合理膳食
2生长发育
3疾病避免
4避免意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病避免
4避免意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病避免
4避免意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病避免
4避免意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
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